PDA

View Full Version : Cập Nhật Xử Lý Xuất Huyết Tiêu Hoá Cấp do Loét Dạ Dày Tá Tràng



albatros
11-09-2008, 20:00
Cập Nhật Xử Lý Xuất Huyết Tiêu Hoá Cấp do Loét Dạ Dày Tá Tràng



Tình Huống Lâm Sàng

Ở Mỹ, mỗi năm có khoảng 400.000 trường hợp nhập viện vì xuất huyết đường tiêu hoá trên, trong đó loét dạ dày tá tràng là nguyên nhân thường gặp nhất. Đa số bệnh nhân xuất huyết do loét dạ dày tá tràng (loét tiêu hoá) đều lớn hơn 60 tuổi trong đó 27% bệnh nhân lớn hơn 80 tuổi.
Hai thang điểm (Thang điểm Blatchford và Rockall) được dùng để đánh giá nguy cơ lâm sàng của những bệnh nhân xuất huyết cấp đường tiêu hoá trên. Mặc dù các công cụ này có thể giúp giảm bớt yêu cầu đánh giá khẩn cấp bằng nội soi, đặc điểm chủ yếu trong điều trị xuất huyết cấp tiêu hoá trên lại là nội soi dạ dày tá tràng trong vòng 24 giờ tính từ khi nhập viện. Bài viết sau đây mô tả các biện pháp thường dùng trong xử lý xuất huyết cấp do loét tiêu hoá.

Các Điểm Chủ Yếu

• Khoảng 15% bệnh nhân có những tổn thương nguy cơ cao qua nội soi tiêu hoá trên, nhưng khi hút qua ống sonde dạ dày không thấy có máu tươi hoặc dịch màu bã cà phê.
• Tiêm tĩnh mạch erythromycin trước nội soi có thể cải thiện việc quan sát niêm mạc dạ dày (do tăng vận động làm rỗng dạ dày) nhưng không chứng minh được lợi ích chẩn đoán của nội soi hoặc kết cục lâm sàng.
• Các tổn thương nguy cơ thấp quan sát được qua nội soi tiêu hoá trên bao gồm các vết loét phẳng và có đáy sạch.
• Các tổn thương nguy cơ cao quan sát được qua nội soi hiện diện từ 1/3 đến 1/2 số bệnh nhân.
• Các bệnh nhân nguy cơ cao cần được lưu và theo dõi tại phòng hồi sức ít nhất 24 giờ tính từ lúc nội soi.
• Các phương pháp điều trị xuất huyết tiêu hoá trên do loét qua nội soi hiện nay bao gồm: chích thuốc tại chỗ, điều trị bằng nhiệt (như đốt điện bẳng multipolar hoặc đầu dò nóng), điều trị bằng YAK laser, và điều trị cơ học (clips). Nhìn chung, tất cả các phương pháp này đều hiệu quả hơn so với không can thiệp bằng nội soi, và thầy thuốc lâm sàng cần áp dụng phương pháp nào mà mình cảm thấy tự tin nhất. Tuy nhiên, nên tránh tiêm epinephrine đơn độc vì không hiệu quả hơn các phương pháp khác.
• Những báo cáo sơ bộ cho thấy việc điều trị đơn độc bẳng clip qua nội soi có thể hiệu quả tương đương với điều trị đơn độc bằng nhiệt, với kết hợp tiêm thuốc và đốt điện, hoặc với clips và tiêm thuốc.
• Không có khuyến cáo nội soi kiểm tra thường quy lần thứ hai sau 24 giờ
• Sau nội soi, các bệnh nhân nguy cơ thấp có thể được xuất viện, bao gồm những bệnh nhân dưới 60 tuổi, huyết động học ổn định, không có bệnh nặng đi kèm, lượng hemoglobin lớn hơn 8-10 g/dL, và không có rối loạn đông máu.
• Sau nội soi cầm máu, bắt đầu bằng một liều ức chế bơm proton bolus tĩnh mạch, sau đó là truyền tĩnh mạch thuốc ức chế bơm proton liên tục trong 72 giờ, hiệu quả sẽ tốt hơn so với dùng liều bolus đơn độc.
• Tiêm liều cao ức chế bơm proton trong thời gian bệnh nhân đang chờ nội soi có thể làm giảm bớt chứng cứ nội soi của các loét nguy cơ cao, nhưng việc điều trị này không nhất thiết cải thiện kết cuộc của người bệnh.
• Somatostatin, octreotide, và các thuốc đối kháng thụ thể H2 có vai trò giới hạn trong xử lý xuất huyết cấp do loét tiêu hoá.
• Phẫu thuật cấp cứu có vai trò cầm máu khi không có sẵn hoặc thiếu nhân sự và phương tiện nội soi. Một nghiên cứu so sánh phẫu thuật cắt thần kinh phế vị và dẫn lưu với phẫu thuật cắt thần kinh phế vị kèm cắt bán phần dạ dày cho thấy có tiên lượng tương đương nhau.
• Việc cố gắng nội soi cầm máu lần thứ hai vẫn được ưa chuộng hơn so với phẫu thuật.
• Thuyên tắc động mạch bằng Xquang can thiệp có thể không trị dứt xuất huyết cấp do loét tiêu hoá, nhưng giúp ổn định tình hình bệnh nhân trong khi chờ đợi những biện pháp điều trị dứt điểm khác.

Kết Luận

• Điều trị nội soi xuất huyết cấp do loét tiêu hoá bao gồm tiêm thuốc, điều trị bằng nhiệt và điều trị cơ học. Tuy nhiên, điều trị bằng phương pháp chích epinephrine nên tránh sử dụng đơn độc. Phối hợp nhiều phương pháp sẽ đạt hiệu quả cầm máu tốt hơn.
• Điều trị nội khoa tốt nhất cho xuất huyết cấp do loét tiêu hoá là dùng một liều bolus thuốc ức chế bơm proton, kế đó truyền tĩnh mạch thuốc ức chế bơm proton liên tục. Somatostatin, octreotide, và đối kháng thụ thể H2 có vai trò giới hạn trong xử lý xuất huyết cấp do loét tiêu hoá.


Một số hình ảnh minh hoạ

http://hoanmysaigon.com/images/stories/tintuc/08-2008/29-08/Picture2.jpg
Dạ dày tá tràng bình thường

http://hoanmysaigon.com/images/stories/tintuc/08-2008/29-08/Picture3.jpg
Loét tiêu hoá (loét dạ dày tá tràng)

http://hoanmysaigon.com/images/stories/tintuc/08-2008/29-08/Picture4.jpg
Loét dạ dày qua nội soi

http://hoanmysaigon.com/images/stories/tintuc/08-2008/29-08/Picture6.jpg
Loét dạ dày xuất huyết

http://hoanmysaigon.com/images/stories/tintuc/08-2008/29-08/Picture7.jpg
Loét dạ dày đang chảy máu

http://hoanmysaigon.com/images/stories/tintuc/08-2008/29-08/Picture8.jpg
Loét hành tá tràng

http://hoanmysaigon.com/images/stories/tintuc/08-2008/29-08/Picture9.jpg
Loét tiêu hoá đang xuất huyết

http://hoanmysaigon.com/images/stories/tintuc/08-2008/29-08/Picture10.jpg
Nôi soi đường tiêu hoá trên bằng ống nội soi mềm

http://hoanmysaigon.com/images/stories/tintuc/08-2008/29-08/Picture11.jpg
Đầu ống nội soi có gắn camera, vòi bơm hơi, nguồn sáng, cổng dụng cụ

http://hoanmysaigon.com/images/stories/tintuc/08-2008/29-08/Picture12.jpg
Tiêm dung dịch muối hoặc epinephrine để cầm máu

http://hoanmysaigon.com/images/stories/tintuc/08-2008/29-08/Picture13.jpg
Cầm máu bằng nhiệt độ

http://hoanmysaigon.com/images/stories/tintuc/08-2008/29-08/Picture14.jpg
Cầm máu bằng đốt điện

http://hoanmysaigon.com/images/stories/tintuc/08-2008/29-08/Picture15.jpg
Cầm máu thất bại sau đốt điện và tiêm epinephrine

http://hoanmysaigon.com/images/stories/tintuc/08-2008/29-08/Picture16.jpg
Cầm máu bằng YAG laser

http://hoanmysaigon.com/images/stories/tintuc/08-2008/29-08/Picture17.jpg
Cầm máu bằng clips

http://hoanmysaigon.com/images/stories/tintuc/08-2008/29-08/Picture18.jpg
Thuyên tắc động mạch chọn lọc để cầm máu

http://hoanmysaigon.com/images/stories/tintuc/08-2008/29-08/Picture19.jpg
Cắt thần kinh phế vị chọn lọc

http://hoanmysaigon.com/images/stories/tintuc/08-2008/29-08/Picture20.jpg
Cắt thân phế vị để điều trị loét tiêu hoá

http://hoanmysaigon.com/images/stories/tintuc/08-2008/29-08/Picture21.jpg
Khâu thủng loét dạ dày




Albatros
Tham Khảo:
Management of Acute Peptic Ulcer Bleeding Reviewed N Engl J Med. 2008;359:928-937.

nho
29-09-2008, 01:43
Hình ảnh khá hay.... cảm ơn Albastros