PDA

View Full Version : Đọc ECG, cách tiếp cận & những điều cần chú ý.



ventstorm
28-05-2010, 16:27
ECG (elcetrocardiography) là gì?
ECG là hình biểu hiện quá trình hoạt động điện của tim, được ghi lại thông qua các điện cực trên bề mặt cơ thể.
http://library.med.utah.edu/kw/ecg/mml/ecg_outline12.gif

Việc đọc và phân tích ECG cần đi qua 10 bước phân tích
1. nhịp gì, đều hay không
2. tần số
3. trục điện tim
4. sóng P
5. khoảng PR
6. phức bộ QRS
7. đoạn ST
8. sóng T
9. khoảng QT
10. sóng U
http://www.skippinghearts.com/articles/images/ecg_normal_sinus_rhythm.gif
http://library.med.utah.edu/kw/ecg/mml/ecg_533.gif

I/ nhịp gì:
II/ tần số
Đây thực sự là bước khó nhất trong 10 bước để đọc điện tim
Để tiếp cận đơn giản hơn, đầu tiên ta cần coi sóng xem có sóng P trước mỗi phức bộ QRS hay không. vậy ta có 2 trường hợp:
1. có sóng P
2. Không có sóng P
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Nếu có sóng P ta sẽ có 4 trường hợp sau
a. nhịp xoang: sóng P dương ở DII, âm ở aVR (hình dạng tương tự ở trên). xung động xuất phát từ nút xoang
b. nhịp bộ nối: sóng P âm ở DII, dương ở aVR: xung động xuất phát từ nút nhĩ thất và dẫn truyền ngược lên
c. nhịp nhĩ: sóng P vẫn dương ở DII, âm ở aVR nhưng hình dạng rất khác biệt với sóng P xoang, ví dụ: sắc, nhọn ở DII. xung động xuất phát từ một ở bất thường trong nhĩ
d. nhịp nhĩ đa ổ: kết luận khi có ít nhất 3 sóng P có hình dạng khác nhau trên cùng chuyển đạo. NN: có nhiều ổ phát nhịp khác nhau trong nhĩ và thay nhau phát nhịp

vị trí nút xoang
http://www.pharmacy-and-drugs.com/illnessessimages/atrial-fibrillation.gif

vị trí của ở phát nhịp trong nhịp nhĩ là không phải nằm ở nút nhĩ thất
http://www.washingtonhra.com/resources/AT+animation.gif
http://hightstownmedical.com/images/ECG_Normal.gif
ECG trên ta kết luận về nhịp như sau: Nhịp xoang đều do có P dương DII, âm ở aVR

http://www.ambulancetechnicianstudy.co.uk/images/Junc.gif
http://www.calhoun.cc.al.us/distance/Internet/Natural/Healthlinks/ems/paramedic%20student%20page/EKG%20%20Strips_files/slide0065_image015.jpg
đây là 2 đoạn DII. sóng P đều âm. KL: nhịp bộ nối

http://lifeinthefastlane.com/wp-content/uploads/2010/01/20072_6_ECG_O_L_1.jpg
P âm ở DII, dương tại aVR: nhịp bộ nối

http://www.ovc.uoguelph.ca/ClinStudies/courses/Public/Cardiology/Images/Third%20Degree%20Heart%20Block%20in%20the%20Dog.jp g
trong hình trên, ta chỉ quan tâm đến sóng P. sóng P cao nhọn ở DII, âm sau ở aVR => KL: nhịp nhĩ. tần số của sóng P khoảng 150 lần/phút => nhịp nhanh nhĩ.

http://www.bem.fi/book/19/fi/1902e.gif
có ít nhất 3 sóng P hình dạng khác nhau => nhịp nhĩ đo ổ hay còn gọi là chủ nhịp lưu động, nhịp nhĩ lang thang

http://farm3.static.flickr.com/2011/2536848837_07af1824f4_o.jpg
tương tự, ở DII kéo dài, ta thấy có ít nhất 3 sóng P có hình dạng khác nhau => nhịp nhĩ đa ổ

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nếu ta không thấy sóng P ở các chuyển đạo (một số bạn luôn kiên quyết chỉ quan tâm đến sóng P ở DII hoẵc V1 mà chẳng hề ngó đến các chuyển đạo khác) ta sẽ có các trường hợp sau:
1. Rung nhĩ (thường gặp nhất, chiếm đến 50% các loại loạn nhịp, bất kể phân loại là nhanh hay chậm, đều hay không đêu..., vì vậy cần đặc biệt chú ý khi không thấy sóng P)
2. cuồng nhĩ
3. nhịp bộ nối
4. nhịp thất
5. các loại nhịp nhanh như nhịp nhanh kịch phát trên thất, nhịp nhanh thất, nhịp nhanh trên thất với dẫn truyền lạc hướng. các dạng nhịp này phức tạp và sẽ không được nói trong bài này

để dễ dàng tiếp cận hơn, ta nên chia thành 2 dạng
*không có sóng P và khoảng cách giữa các phức bộ QRS không đều: thường gặp nhất là rung nhĩ, đôi khi có thể có cuồng nhĩ
*không có sóng P và khoảng cách giữa các phức bộ QRS không đều: cuồngn hĩ, nhịp bộ nối, nhịp thất


1. Rung nhĩ: do trong nhĩ xuất hiện rất nhiều ổ phát nhịp khác nhau, làm cho nhĩ không co bóp đồng nhất mà co bóp loạn xạ.
đặc điểm của ECG rung nhĩ:
- Sóng P mất thay bằng sóng f lăn tăn, tần số 400-600 lần/phút
- Khoảng cách giữa các phức bộ QRS cực kỳ không đều
- Biên độ QRS thay đôi trong cùng chuyển đạo
http://heartstrong.files.wordpress.com/2009/06/atrial-fibrillation-lg.jpg
hình ảnh mô tả cho thấy có rất nhiều ở phát nhịp khác nhau, làm cho nhĩ bóp loạn xạ

http://cardiology.ucsf.edu/ep/Imagesheart/afibekg.jpg
ECG điển hình của rung nhĩ với đầy đủ các dấu hiệu đã mô tả ở trên. Tuy nhiên, để tránh nhầm lẫn với cuồng nhĩ, ta cân chú ý rằng sóng f có tần số từ 400- 600 lân/phút, tương đương từ 1/2 đến 3/4 ô lớn (sóng F trong cuồng nhĩ thường từ 1 ô lớn trở lên.
Ngoài ra, sai lầm của phân lớn các bạn sinh viên là cố gắng tìm cho được sóng f, trong khi đó sóng f rất hiếm gặp.Vì vậy, việc kết luận rung nhĩ thường chỉ dựa trên các đặc điểm: sóng P mất, khoảng cách giữa các phức bộ rất không đều và biên độ QRS thay đổi trong cùng chuyển đạo.

http://www.emedu.org/ecg/images/afib_2a.jpg
Trong ECG trên, ta gần như không thấy sóng f. chẩn đoán được là do sóng P mất, khoảng cách giữa các phức bộ rất không đều và biên độ QRS thay đổi trong cùng chuyển đạo.
Ngoài ra, khi kết luận rung nhĩ ta còn cần quan tâm đến tần số QRS, nếu tần số QRS>100 lần/phút như hình trên, ta KL: rung nhĩ đáp ứng thất nhanh.

http://www.thrombosisadviser.com/html/images/library/atherothrombosis/atrial-fibrillation-ecg-PU.jpg
và đây là rung nhĩ đáp ứng thất trung bình, với tần số QRS từ 60-100 lần/phút

http://www.emedu.org/ecg/images/ans/2afib_3a.jpg
Và Rung nhĩ đáp ứng thất chậm khi TS thất <60 lần/phút

2/ cuồng nhĩ:
Cuồng nhĩ được tạo ra do vòng vào lại trong nhĩ, tạo ra sóng F dạng răng cưa hoặc mái ngói với tần số 200-400 lần/phút
http://www.washingtonhra.com/resources/Atrial+flutter+animation.gif
Trong trường hợp điển hình, rất dễ nhận ra cuồng nhĩ với sóng F răng cưa.
http://www.learnekgs.com/A-Flutter%20LARGE.jpg

http://www.kpep.org/atrial_flutter_tachycardia/images/afl_ecg.jpg
khi đọc cuồng nhĩ, ta cần chú ý đến đến tỉ lệ đáp ứng của nhĩ và thất, tỉ lệ này thường là số chẵn vd; 2:1, 4:1, 6:1 và luôn chú ý rằng thường có 1 sóng F bị lẫn trong QRS. vd: trong ECG trên, tỉ lệ đáp úng là 2:1.

http://afib.utorontoeit.com/images/pic2aflutter.jpg
cuồng nhĩ 2:1

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/en/f/fe/Common_Flutter.png
cuồng nhĩ 4:1

tuy nhiên, không phải trường hợp nào cũng có đáp úng thất đều như trên, mà đáp ứng thất có thể thay đổi và gây ra cuồng nhĩ nhưng nhịp tim không đều
http://content.onlinejacc.org/content/vol48/issue5/images/large/06016433.gr1.jpeg"]http://content.onlinejacc.org/content/vol48/issue5/images/large/06016433.gr1.jpeg
http://img.medscape.com/pi/emed/ckb/cardiology/150072-160495-4341.jpg
http://www.emedu.org/ecg/images/ans/2afl_3a.jpg

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Như vậy, trong trường hợp không có sóng p và QRS không đều, ta thường gặp nhất là rung nhĩ và cuồng nhĩ với dẫn truyền nhĩ thất thay đổi.
Còn trong trường hợp không có sóng P và khoảng cách giữa các phức bộ QRS đều, ta có thể gặp các trường hợp sau:
1. nhịp bộ nối
2. nhịp thất

1. Nhịp bộ nối:
Bộ nối là danh từ chung, dùng để chỉ phần trên hệ thống dẫn truyền, giúp kết nối giữa nhĩ và thất, bộ nối bao gồm nút nhĩ thất và bó His.
chức năng của bộ nối là làm chậm dẫn truyền từ nhĩ xuống thất, nhằm đảm bảo đủ thời gian để nhĩ bóp.
trong trương hợp xuất hiện ổ phát nhịp lạc chỗ trên bộ nối và nằm gần nhĩ, xung động dẫn truyền từ bộ nối lên nhĩ nhanh hơn xuống thất, nên có sóng P đi trước QRS nhưng hình dạng sóng P bị âm ở DII và dương ở aVR (đã nối trong phần trên)
Nếu ổ phát nhịp này nằm ở khoảng giữa và thời gian dẫn truyền đến nhĩ và thất tương đương nhau thì sóng P và QRS sẽ xuất hiện cùng lúc, khi đó P sẽ bị lẫn trong QRS và ta sẽ không thấy được sóng P
Nếu ổ phát nhịp này nằm gần thất hơn và thời gian dẫn truyền đến thất ngắn hơn đến nhĩ, sóng P sẽ đi sau QRS và vẫn âm ở DII, dương ở aVR.
trong các trường hợp nhịp bộ nối như trên, do xung động xuống thất vẫn đi theo con đường bình thường, nên QRS hẹp. điều này ngược với nhịp thất, do xuất phát từ thất, nên không có sóng P đi trước QRS, khoảng cách giữa các phức bộ QRS đều nhưng do dẫn truyền không theo con dường bình thường nên QRS dãn rộng.
http://cardiophile.org/wp-content/uploads/2008/12/jr.jpg
trong ECG trên, ta không thấy sóng P, QRS đều, nên nghĩ là nhịp bộ nối
http://ecgblog.files.wordpress.com/2008/12/stemi_3avb_ventr_esc_b.jpg
trong ECG trên, ta không thấy sóng P, QRS đều và dãn rộng nên KL là nhịp thất.

Như vậy, với việc kiểm tra sóng P, ta sẽ thấy có thể có các trường hợp:
Có sóng P và không có sóng P
Nếu có sóng P, ta nên phân ra là QRS đều hay không.
Việc tiếp cận như trên sẽ giúp mọi người tiếp cận dễ dàng hơn và không bị bỏ sót
Tuy nhiên, cách tiếp cân trên đã được giản lược và bỏ qua nhiều trường hợp ngoại lệ
Việc giải quyết những ngoại lệ này sẽ được thực hiện thông qua việc độc những điện tim sau nay.
Các bạn có thắc mắc xin cứ đặt câu hỏi, mình sẽ trả lời.

thoan62
24-02-2013, 16:23
Bài viết của bạn hay lắm, nhưng mới chỉ có đọc nhịp tim, các phần khác không thấy, nếu có cho minh vói. Cám on nhiều.

quycoctu92
28-02-2013, 15:36
mong muon duoc giup su do cua cac ban.
bantaymathuat92@yahoo.com.vn