PDA

View Full Version : Hội Chứng Mạch Vành Cấp



Pink-Spring
06-06-2008, 13:54
HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP


TS Hồ Thượng Dũng

CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA BỆNH MẠCH VÀNH
1- Không triệu chứng LS: có biểu hiện trên XN nhưng LS không
2- Có triệu chứng LS: CĐTN ổn định; CĐTN không ổn định; NMCT cấp
3- Suy tim do bệnh mạch vành: bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ ( có/không TSử NMCT )

SƠ ĐỒ GIẢI PHẪU ĐMV PHẢI

http://i278.photobucket.com/albums/kk88/Pink-Spring/Hoi%20Chung%20MV%20cap/Hnh01.jpg

SƠ ĐỒ GIẢI PHẪU ĐMV TRÁI

http://i278.photobucket.com/albums/kk88/Pink-Spring/Hoi%20Chung%20MV%20cap/Hnh02.jpg

HC MVC ( Acute Coronary Syndrome – ACS )
 CĐTN không ổn định
 NMCT ST không chênh lên (NMCT STKCL)
 NMCT ST chênh lên (NMCT STCL)

http://i278.photobucket.com/albums/kk88/Pink-Spring/Hoi%20Chung%20MV%20cap/Hnh03.jpg

SƠ ĐỒ CẤU TẠO TỔN THƯƠNG TẮC MẠCH VÀNH

http://i278.photobucket.com/albums/kk88/Pink-Spring/Hoi%20Chung%20MV%20cap/Hnh04.jpg

SINH LÝ BỆNH
5 YẾU TỐ CHÍNH CỦA TỔN THƯƠNG HCMVC
1- Huyết khối
2- Tắc nghẽn cơ học ( mảng xơ vữa )
3- Tắc nghẽn động học ( co thắt )
4- Viêm
5- Tăng nhu cầu ôxy
=>TSH chỉ tác động YT (1)
=>CTMV tác động cả 3 YT (1)(2)(3)
Bệnh sinh chính: Vỡ mảng xơ vữa gây ra kết tập TC, tạo huyết khối
CĐTN KÔĐ và NMCT STKCL: Huyết khối giàu TC, thường không tắc nghẽn hoàn toàn; Vai trò tổn thương mãn có sẵn trước rất quan trọng
NMCT STCL: Huyết khối giàu TC, Fibrin và HC, thường tắc hoàn toàn
CĐTN không ổn định:
 CĐTN mới khởi phát
 CĐTN khi nghĩ hoặc gắng sức tối thiểu
 CĐTN kiểu tăng dần ( tần số, cường độ, thời gian )
NMCT ST không chênh lên
 LS = CĐTN không ổn định
 D = Tăng men tim đặc hiệu, ST không chênh lên, ST chênh xuống kéo dài
=>Không thể chẩn đoán phân biệt CĐTN KÔĐ với NMCT STKCL bằng LS, ECG, CMV

CHẨN ĐOÁN NMCT CẤP ( ESC/ACC )
1) Tăng và giảm nhanh Troponin hoặc CK-MB
Kèm theo 1 trong các biểu hiện sau:
 LS biểu hiện tình trạng TMCTCB
 ĐTĐ xuất hiện sóng Q bệnh lý
 ĐTĐ biểu hiện thay đổi TMCT: ST chênh lên/ chênh xuống
 Can thiệp mạch vành
2) Dấu hiệu GPB của NMCT cấp

Xử trí CĐTN KÔĐ và NMCT STKCL dựa trên mức nguy cơ
Nguy cơ cao
1- TMCT tiếp diễn: CĐTN; Biến đổi ECG
2- CĐTN khi nghĩ kéo dài > 20 phút
3- Tăng men Tim đặc hiệu
4- CĐTN sớm sau NMCT
5- RL HĐH trong lúc theo dõi
6- RL nhịp nặng
Nguy cơ thấp
1- Thuốc kháng TC: Aspirine- Clopidogrel
2- Thuốc kháng đông: LMWH >>> UFH
3- GP IIb/IIIa (-): BN có nguy cơ cao hoặc dự định làm can thiệp
4- Điều trị TMCT và đau
5- CMV cấp cứu:
 BN nguy cơ cao: CMV sớm, can thiệp để tránh NMCT, giảm tử vong
 BN nguy cơ thấp: stress test nội trong 24 giờ hoặc trong lúc nằm viện; nếu (+) => CMV
* Thuốc TSH không có vai trò gì trong xử trí CĐTN KÔĐ và NMCT STKCL

XỬ TRÍ CẤP CỨU NMCT STCL
=>ĐTrị ổn định bằng thuốc
 Nghĩ ngơi; TD ECG liên tục; Thở ôxy
 Morphine sulphate
 Nitroglycerine TTM 1- 2 ngày ( mở cửa sổ )
 Aspirine- Clopidogrel
 Dd GIK
 Atropin: chậm xoang- tụt HA
=>Điều trị tái tưới máu:
* TSH
* Can thiệp tiên phát

ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO NMCT STCL
 Aspirine- Clopidogrel
 Chẹn bêta ( nếu không có CCĐ )
 Nitrate
 UCMC ( trong vòng 24g đầu với HAtt> 100 )
 Statin ( trong vòng 72g đầu )
 Dd GIK
 Điều trị tái tưới máu
* Can thiệp cứu vãn ( rescue PCI )
* Can thiệp chương trình (selective PCI )

SƠ ĐỒ MINH HỌA CAN THIỆP MẠCH VÀNH

http://i278.photobucket.com/albums/kk88/Pink-Spring/Hoi%20Chung%20MV%20cap/Hnh05.jpg

So sánh can thiệp cấp cứu và điều trị TSH
CAN THIỆP TIÊN PHÁT
• Chỉ định cho tất cả các dạng: CĐTN ÔĐ- KÔĐ, NMCT STCL- STKCL
• Cửa sổ thời gian rộng: < 3g - < 6g- < 12g- > 12g
• Hiệu quả hơn và chắc chắn hơn
• Đòi hỏi trang bị- PTV kinh nghiệm
• Ít sẵn có
ĐIỀU TRỊ TSH
• Chỉ định chỉ dành cho NMCT STCL
• Cửa sổ thời gian hẹp: < 3g- < 6g- < 12g
• Ít hiệu quả hơn và không chắc chắn
• Dễ sử dụng
• Sẵn có

CÁC KHIẾM KHUYẾT CỦA ĐIỀU TRỊ TSH TRONG ĐIỀU TRỊ NMCT STCL
 Tưới máu đại thể dưới mức tối ưu và chưa đủ # 60% dòng chảy TIMI III lúc 90 phút. Dòng chảy tại mô không phục hồi ở > 50% BN có dòng chảy TIMI III
 Tỷ lệ tái tắc mạch cao. Tỷ lệ nhồi máu trong BV ± 4%. Bằng chứng chụp mạch: ± 25% tái tắc mạch ở 3 tháng
 Tỷ lệ xuất huyết não cao: 0.5- 1.0%

BẢNG ƯU ĐIỂM CỦA CAN THIỆP ĐMV TIÊN PHÁT SO VỚI TIÊU SỢI HUYẾT

http://i278.photobucket.com/albums/kk88/Pink-Spring/Hoi%20Chung%20MV%20cap/Hnh06.jpg

…TSH vẫn là điều trị tái tưới máu quan trọng

http://i278.photobucket.com/albums/kk88/Pink-Spring/Hoi%20Chung%20MV%20cap/Hnh07.jpg

http://i278.photobucket.com/albums/kk88/Pink-Spring/Hoi%20Chung%20MV%20cap/Hnh08.jpg

http://i278.photobucket.com/albums/kk88/Pink-Spring/Hoi%20Chung%20MV%20cap/Hnh09.jpg

ĐIỀU TRỊ TIÊU SỢI HUYẾT (TSH)
 Tiêu chuẩn điều trị
1- Bệnh cảnh phù hợp NMCT cấp
2- ST chênh lên ( > 0.1mV; >=2 Cđạo liên tiếp)
3- LBBB mới xuất hiện
4- Thời gian từ lúc khởi phát =< 12g ( =< 6g )
 Tiêu chuẩn loại trừ và các trường hợp thận trọng: nguy cơ cao xuất huyết não hoặc nơi khác trầm trọng

CHỈ ĐỊNH CAN THIỆP TIÊN PHÁT
1- NMCT cấp =< 12 giờ
2- NMCT cấp 12- 24 giờ còn tiếp tục đau ngực
3- Sốc tim < 24g
4- Thất bại điều trị TSH
5- Nghi ngờ tái tắc mạch vành sau ĐT TSH
6- Các biến đổi ĐTĐ không đh vhẩn đoán (LBBB; nhịp máy…) kèm với: Tăng men Tim; CĐTN kháng trị; RLHĐH; ST không ổn định

Khuyến cáo của AHA/ACC 2001 về can thiệp ĐMV tiên phát
(1) Phải cố gắng đưa được bóng vào nong ĐM bị tắc trong khoảng thời gian từ 30 - 90 phút kể từ sau khi có chẩn đoán NMCT cấp.
(2) Thời gian tối đa cho phép được can thiệp trong NMCT cấp là 12 giờ kể từ khi khởi phát đau ngực.
(3) Dòng chảy TIMI II- III đạt được ở hầu hết các bệnh nhân sau can thiệp (>90%).
(4) Thủ thuật phải được thực hiện 1 giờ kể từ khi BN vào BV, tỷ lệ phẫu thuật cầu nối chủ vành là < 5%.
(5) Nong vành có thể thực hiện trong > 85% các trường hợp NMCT cấp được đưa đến phòng chụp ĐMV cấp cứu.
(6) Tỷ lệ tử vong < 12%

Quy trình chuẩn bị BN trước can thiệp cấp cứu
 Test Lidocaine
 Vệ sinh vùng bẹn
 Giải thích cho BN và gia đình về lợi ích, chi phí và những biến chứng có thể xảy ra của thủ thuật. Hướng dẫn gia đình làm giấy cam kết thủ thuật.
 Chuyển BN lên phòng mổ

Thủ thuật được coi là thành công khi
 Đường kính lòng mạch còn hẹp < 30% sau nong bóng và < 10% sau đặt stent
 Không có bóc tách thành ĐM
 Dòng chảy trong ĐM thủ phạm bình thường (TIMI II-III)

Dấu hiệu tái tưới máu
 Lâm sàng hết đau ngực
 ECG : ST giảm 50% so với khi vào, rối loạn nhịp thất thoáng qua.
 Men tim : đỉnh CK-MB trước12giờ
 Hồi phục dòng chảy TIMI III ở ĐMV thủ phạm trên hình ảnh chụp mạch vành

Quy trình điều trị sau can thiệp
 Sau can thiệp, BN được chuyển về đơn vị săn sóc mạch vành.
 Mắc Monitor theo dõi liên tục : SpO2, mạch, HA, nhịp tim.
 Đo ECG 12 chuyển đạo
 Làm xét nghiệm men tim, ion đồ, chức năng thận mỗi 6 giờ.
 Bơm rửa sheath mỗi 30 phút bằng nước cất có pha Heparin
 Rút sheath sau 4 giờ (nếu can thiệp bằng đường ĐM đùi) và tiếp tục băng ép 6 giờ.
 Dùng Lovenox 40mg x 2 lần (TDD) x 3-5 ngày cách mỗi 12 giờ.
 Trong trường hợp đặc biệt, y lệnh sẽ được thực hiện theo hướng dẫn của tổ can thiệp.
 BN sẽ được chuyển ra phòng bệnh ngoài sau 3 - 5 ngày khi tình trạng ổn.

ghostdoc
06-06-2008, 23:47
Cám ơn an pink nhiều lắm, hôm nay anh lại lên forum rồi, mừng ghê, vừa rồi lại trục trặc nữa. Chán ghê, chắc tụi em sẽ chuyển host luôn...

bluerose
07-06-2008, 00:13
2- Thuốc kháng đông: LMWH >>> UFH
Dd GIK
Viết tắt của chữ gì vậy anh Pink?
Thanks.

Pink-Spring
07-06-2008, 10:04
Chào Ghostdoc.!.
Chào Bluerose.!.


Thuốc kháng đông: LMWH >>> UFH
LMWH: Heparin trọng lượng phân tử thấp
UFH: Heparin không phân đoạn (unfractionated)
>>>: so sánh tốt hơn


Dd GIK
Dung dịch GIK: dung dịch này gòm có 03 thành phần
G: glucose
I: Insulin
K: kali (potassium)

02 ý trên thật hay.
Khi có thời gian Pink sẽ diễn giải nhiều hơn.
(pink xin lỗi vì dùng chử tắt quá nhiều)

cavang
28-08-2010, 16:27
Dung dịch GIK: dung dịch này gòm có 03 thành phần
G: glucose
I: Insulin
K: kali (potassium)



anh pink ơi cho em hỏi GIK tác dụng như thế nào và cách pha trên lâm sàng được không ah
cảm ơn anh nhiều

mngotran
30-08-2010, 12:54
Dung dịch GIK trong NMCT có 2 trường phái đồng thuận và không đồng thuận!

Nói cho công bằng thì bên Bệnh viện Thông Nhất thiên về đồng thuận, còn Bệnh viện Chợ Rẫy thì không đồng thuận!!!

Dĩ nhiên mỗi bên đều trích dẫn các tài liệu từ nước ngoài về ý kiến của mình.

Anh Dũng viết bài nào cũng hay! "Pink-Spring" đang làm bên Thống Nhất với anh Dũng à?

Theo mình thì GIK thực sự có lợi trên nhóm bệnh nhân bị NMCT có kèm bệnh Đái Tháo Đường mà thôi. Nó có tác dụng ổn định màng tế bào, góp phần vào cơ chế phòng ngừa tiên phát những rối loạn nhịp có nguy cơ xảy ra trên nhóm BN này.

Lâm sàng thì chỉ có thế thôi, các bạn đi lâm sàng các BV sẽ thấy rất ít ca NMCT được dùng GIK.

GIK cũng còn được dùng sau mổ bắc cầu Động mạch vành (CABG)

GIK có 2 loại : nồng độ cao và nồng độ thấp. Càng về sau người ta nhận thấy GIK nồng độ thấp "có vẻ" an toàn hay nói cách khác là tốt hơn nông độ cao. Vì các nghiên cứu về GIK tính cho đến hiện nay chưa có nghiên cứu nào dài hơi, cỡ mẫu lớn và có độ tin cậy cao. Chỉ là nhựng nghiên cứu nhỏ, cỡ mẫu nhỏ, dạng đưa tin nhanh, thử nghiệm, báo cáo qua 1 số ca V...V

GIK nồng độ cao : 250ml Glucose 30% + 80 mEq/L Kali + 50 UI Insulin Regular (Actrapid ...) TTM 1ml/Kg/h.

GIK nồng độ thấp : 250ml Glucose 30% + 20 mEq/L Kali + 15 UI Insulin Regular TTM 1ml/kg/h.

Vài dòng viết vội có gì nhờ anh em bổ sung thêm.

Drphongcool
30-08-2010, 20:03
Hình như có sự nhầm lẫn gì ở đây. Anh mngotran xem lại chư nếu pha như mngotran thì Gik nồng độ cao thì trong 250ml mà đã có 80meg Kali rồi vậy trong chai đường đó kali có nồng độ là 320meq/L sao.
Có một quyển sách có viết cách pha dung dịch Gik không biết có đúng không, mình viết ra có gì các bạn góp ý:
GIK nồng độ cao: dùng dung dịch đường 25% trong một lít dung dịch có 80meq Kali, và 50 UI insulin. Truyền tm tốc độ 1,5ml/kg/h
GIK nồng độ thấp: dùng dung dịch đường 10% cứ trong một lít dung dịch có 40meq kali và 20UI insulin truyền tm tốc độ là 1ml/kg/h.
Mong các bạn góp ý.

mngotran
31-08-2010, 15:06
Ôi sorry all và cảm ơn "Drphongcool" nhiều nhé!

Lâu quá không xài nên quên!

Đúng như "Drphongcool" đã sửa!

"GIK (high/low dose) was 25%/10% glucose, 50 IU/20 IU of insulin, and 80 mmol/40 mmol KCL per liter at a rate of 1.5/1.0 ml/kg/hour over 24 hours."