PDA

View Full Version : Nhịp nhanh kịch phát trên thất



Drphongcool
28-09-2009, 22:46
1. NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT THƯỜNG CÓ 2 DẠNG:

A) Nhịp nhanh vào lại trong nút nhĩ thất( atrioventicular nodal Reentrant Tachycardia: AVNRT)

là loại thường gặp trên lâm sàng chiếm khoảng 50-60% các loại nhịp nhanh kịch phát trên thất.

a) Cơ chế:

- Do vòng vào lại trong nút nhĩ thất thường được kích hoạt bởi xung nhĩ đến sớm.

- Do xung dẫn truyền xuôi qua nút nhĩ thất xuống khử cực hai thất cùng lúc nên phức bộ QRS hẹp <0.12s

b) Hình ảnh điện tim đồ: có 4 đặc điểm

- Phức bộ QRS hẹp <0.12s

- nhịp nhanh, đều: 150-250 lần/phút

- Thường không thấy sóng p do QRS che lấp

c) Có 2 loại:

- Dẫn truyền chậm- nhanh: hay nhịp nhanh có RP ngắn: chiếm 96% nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất

- Dẫn truyền nhanh- chậm hay nhịp nhanh có RP dài: chiếm 4% của nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thât

B) Nhịp nhanh vào lại ngoài nút nhĩ thất

* Dẫn truyền xuôi:

- Hình ảnh điện tim đồ: có 5 đặc điểm

+ Phức bộ QRS hẹp <0.12s

+ Nhịp nhanh đều 150-250 lần/phút

+ Thường thấy sóng p rõ hơn loại nhịp nhanh vào lại trong nút nhĩ thất

+ Nếu sóng p âm ở các chuyển đạo hoành và D1 thì đường phụ nằm bên trái

+ Điện tim đồ lúc nhịp xoang có sóng delta.

* Dẫn truyền ngược:

- xung động đi xuống qua đường phụ, dẫn truyền ngược lên nhĩ qua đường chính là nút nhĩ thất,do đó phức bộ QRS rộng> 0.12s

C) Nhịp nhanh trong hội chứng WPW

a) Hội chứng WPW lúc nhịp xoang:

- PR ngắn <0.12s, do xung động đi tắt qua cầu kent

- Sóng delta: do khử cực một phần sớm cơ thất

- Phức bộ QRS rộng>0,10s.

Khi WPW vào cơn nhịp nhanh có 3 tình huống xảy ra:

- Nhịp nhanh kịch phát trên thất với phức bộ QRS hẹp do dẫn truyền xuôi

- Nhịp nhanh kịch phát trên thất với phức bộ QRS rộng do dẫn truyền ngược chiều
- Rung nhĩ trong hội chứng WPW

II) ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT

1) Điều trị cấp:

a) Nếu có rối loạn huyết động:

- Huyết áp tâm thu < 90mmhg

- Chân tay lạnh

- Thiểu niệu

- Rối loạn tri giác

Sốc điện được lựa chọn đầu tiên. Liều sốc: các máy đời mới hai pha chỉ cần 25 joules, máy đời cũ( sốc 1 pha) 50 joules, nếu không có kết quả có thể nâng liều.

b) Không rối loạn huyết động

* Phức bộ QRS hẹp <0.12s

- Xoa xoang cảnh

+ Để bệnh nhân nằm ngửa, xoay đầu qua trái nếu muốn xoa bên phải, xoa bên phải tỉ lệ thành công cao hơn

+ Vị trí: ngay góc hàm, mặt trước cơ ức đòn chũm, ngay trước dái tai, sờ thấy động mạch cảnh đập

+ Thời gian xoa: 10-15 giây

+ Không được xoa hai bên cùng lúc

+Không làm nghiệm pháp này nếu bệnh nhân có bệnh động mạch cảnh

+ Nghiệm pháp xoa xoang cảnh ngoài tác dụng điều trị nhịp nhanh kịch phát trên thất còn có tác dụng trong chẩn đoán phân biệt

- Nếu nhịp nhanh kịch phát trên thất thì về xoang

- Nếu cuồng nhĩ thì tăng block

- Nếu nhịp nhanh xoang trong khi xoa xoang cảnh chỉ chậm lại chút ít, sau xoa thì nhịp nhanh trở lại

- Dùng thuốc:

* ADENOSIN: tiêm tĩnh mạch nhanh với liều tăng dần nếu liều đầu không hiệu quả:

+ TM ngoại biên: 6mg- 12mg-18mg

+ TM trung tâm: 3mg-6mg-9mg

các liều trên cách nhau 1 đến 2 phút

- Chống chỉ định dùng Adenosine:

+ Hen phế quản

+ Suy nút xoang

+ Block nhĩ thất độ II, III

* Verapamil: Tiêm tm chậm trong 2-3 phút, liều 5-10mg có thể nhắc lại liều trên sau 15-30 phút

- Chống chỉ định:

+ Huyết áp thấp

+ Choáng tim

+ Suy tim nặng

+ Block A-V II, III

+ Suy nút xoang chưa đăt máy tạo nhịp

+ Nhịp nhanh QRS rộng trong hội chứng WPW

+ nhanh thất

- Diltiazem: Tiêm TM chậm: 0.25mg/kg trong 2phút có thể nhắc lại liều 0.35mg/kg sau 15-30mg

- Metoprolol: 5mg tiêm mạch chậm 5 phút, có thể nhắc lại 2 lần, mỗi lần cách nhau 2 phút

* Phức bộ QRS rộng > 0.12s:

Không nên dùng các thuốc ức chế dẫn truyền qua nút nhĩ thất( adenosin, digoxin, ức chế beta, diltiazem, verapamil), mà nên dùng các thuốc ức chế dẫn truyền qua đường phụ như nhóm Ia, Ib, nhom III.

- Amiodaron: Tiêm TM 150mg trong 10 phút. Sau đó ttm 1mg/phut trong 6giờ đầu, giờ thứ 7 dùng liều 0.5mg/phút.

ventstorm
28-09-2009, 23:40
phần của Drphongcool nói khá hay, nhưng trong trường hợp nhịp nhanh do hội chứng WPW có dạng QRS dãn rộng (antidromic) và WPW có rung nhĩ thì việc chẩn đoán phân biệt lại cực kỳ quan trọng. Nếu bạn nói luôn phần này thì ứng dụng lâm sàng mới cao được. và nếu được vậy thì hay quá. Bởi vì, về nguyên tắc điều trị, nếu nhịp nhanh và QRS dãn rộng, mà ta không chẩn đoán được loại loan nhịp thì ta điều trị như nhịp nhanh thất mà.

Drphongcool
07-10-2009, 00:44
Mình xin nói thêm. Đúng là trong nhịp nhanh trong hc WPW có QRS dãn rộng và trong rung nhĩ trên bệnh nhân có hội chứng WPW thì khó phân biệt nhưng nếu ta chú ý kỹ thì cũng có thể phát hiện ra được.
Trong nhịp nhanh trên thất do vòng vào lại ngược chiều( tức là nhịp nhanh mà có QRS dãn rộng) thì thường các phức bộ QRS dãn rộng nhưng đều về biên độ và đều về tần số trong khi đó nhịp nhanh trên thất do rung nhĩ trên bệnh nhân có hội chứng WPW thì vẫn còn mang các đặc điểm của rung nhĩ như phức bộ QRS dãn rộng nhưng sẽ không đều về biên độ và không đều về tần số.
Mong các bạn góp ý kiến thêm.

ventstorm
07-10-2009, 08:10
Bạn nói cũng khó hình dung quá, mình nghĩ bạn nên cung cấp cho mọi người vài tấm hình, vài cái ECG điển hình của các dạng SVT, mỗi loại vài cái, cách đọc cũng như cách phân biệt, như vậy, bài viết mới hấp dẫn được.

Drphongcool
07-10-2009, 23:31
Thành thật xin lỗi các bạn, mình cũng có vài cái điện tâm đồ nhưng mình không biết add vô bài viết như thế nào. có bạn nào chỉ dùm. Thanks!

ventstorm
07-10-2009, 23:39
nội dung bạn cần đây

Bạn muốn post hình có thể vào trang:
www.servimg.com
Đăng ký vào xong bạn sẽ up hình lên, trang web cho bạn link, bạn copy link, rồi dán vào bài đang post qua biểu tượng hình ảnh trên thanh công cụ của bài viết.
Chúc bạn thành công!