PDA

View Full Version : Bệnh án Sản khoa.



tathata
11-04-2009, 09:25
Bệnh án Sản có:

1. BA chuyển dạ
2. BA hậu sản
3. BA hậu phẫu
4. BA tiền phẫu
5. BA phụ khoa.

Let's practice them. :|

heokon
20-10-2009, 20:52
mình đang học y4 các ban giúp mình làm bệnh án phụ khoa với ,mjnhf chư họ mà thầy phân lớp mình làm bện án bình .nguy quá

lieberkuhl
23-10-2009, 16:16
thấy mỗi tên BA thui à!sao không ai post bài nào thế?hay admin làm 1 BA cho tụi em học hỏi kinh nghiệm nha?thấy nhiều BA làm sơ sài quá!chưa thấy BA nào hoàn thiện nữa !híc!ai Có thể làm mấy BA mẫu(tuơng đối hoàn thiện) cho bọn mình học hỏi với nhé!Thanks.

trungbach12hoa
03-02-2010, 23:31
Chị Tathata hay bạn nào có bệnh án mẫu sản khoa không, cho mình với :)
Mọi người có tài liệu, bài giảng nào nói về phương pháp thăm khám một sản phụ hay 1 bệnh nhân phụ khoa không? Giúp mình với nhé. Mình cảm ơn nhiều. :)

hoang_van_tamyhn
03-02-2010, 23:37
Trong sách sản có đấy,bài cách khám thai,cách khám phụ khoa.

tathata
04-02-2010, 13:07
trungbach12hoa thân mến,
Bệnh án mỗi nơi có mẫu khác nhau, bạn học ở đâu thì theo tài liệu ở đó mà làm nhé.

Còn cách khám trong, bạn có thể đọc thêm ở đây. (http://www.diendanykhoa.com/showthread.php?t=3719)

*alias*
04-02-2010, 19:26
mình nghĩ tất cả bệnh án ở đâu cũng phải theo 1 mẫu nhất định.
tùy loại bệnh án ở khoa nào thì sẽ có nét đặc trưng của nó
những anh chị haly bạn nào học sản rồi có thể chỉ cho mình và 1 số bạn y4 khác nữa xem là nên phải chú ý và xem xét ở điểm nào được không

VARTU2009
04-02-2010, 21:34
Mình xin đóng góp vài ý kiến: bệnh án sản thì đã có mẫu rồi, điều quan trọng là các bạn phải cố gắng thực hiện tốt vài điểm trong bệnh án:
1/ Tính tuổi thai: tuổi thai là yếu tố rất quan trọng trong xử trí hoặc tiên lượng, vì vậy các bạn cần phải biết cách tính tuổi thai. Khi học lý thuyết có rất nhiều cách tính nhưng chỉ có 3 cách tính có giá trị trên lâm sàng
-Theo ngày đầu của chu kỳ kinh cuối. (điều kiện: chu kỳ kinh 28 ngày, đều, sản phụ phải nhớ ngày kinh cuối, ngày dương lịch)
Công thức tính (công thức Nagelé)
• Ngày + 7 ; tháng – 3 ; năm +1 (tháng: 4,5,6,7,8,9,10,11,12)
• Ngày + 7 ; tháng – 3 ; năm +0 (tháng:1,2,3)
VD: kinh cuối là 14/06/2004 Dự sanh: 21/03/2005 (thai được 40 tuần)
VD: kinh cuối là 14/02/2004 Dự sanh: 21/11/2004 (thai được 40 tuần)
* Chú ý: + Nếu sản phụ chỉ nhớ ngày âm lịch phải đổi sang ngày dương lịch.
+ Để thuận lợi nên dùng bảng xoay tính tuổi thai.
- Theo siêu âm ở 3 tháng đầu thai kỳ.
VD: Sản phụ nhập viện lúc: 14/08/2004. SA vào ngày 14/06/2004 thai được 8 tuần (vô kinh) vậy tuổi thai hiện tại là: 16 tuần.
- Theo ngày dự sanh mà sản phụ đã có

2/ Cách tính tiền thai (PARA)
Gồm 4 số: A.B.C.D
A: số lần sanh con đủ tháng.
B: số lần sanh con thiếu tháng.
C: số lần sẩy thai tự nhiên hoặc hút thai.
D: số con hiện còn sống.
VD: Một sản phụ có tiền căn là
Sanh đủ tháng 1 lần.
Không có sanh thiếu tháng.
Sẩy thai 1 lần.
Hiện tại có 1 đứa con.
Vậy PARA là: 1011
Điều quan trọng ở phần này là các bạn phải biết thai được bao nhiêu tuần là đủ tháng, thiếu tháng hoặc sẩy thai.
(còn nhiều vấn đề lắm mình sẽ viết tiếp- mong các bạn đóng góp ý kiến)

hoang_van_tamyhn
11-02-2010, 18:53
PARA để dễ nhớ Sinh,Sớm,Sảy.Sống
Ngày +10 chứ nhỉ,9 thang 10 ngày mà

johnx
11-02-2010, 23:53
PARA để dễ nhớ Sinh,Sớm,Sảy.Sống
Ngày +10 chứ nhỉ,9 thang 10 ngày mà

Chắc bạn chưa đi sản nhỉ :)
tính ngày dự sanh ngày + 7 tháng -3 mới đúng đó bạn .
Còn PARA theo mình dễ nhớ nhất là cứ đơn giản : đủ , thiếu , sảy , còn .

hoang_van_tamyhn
12-02-2010, 00:11
uh mới đi sản được 5 ngày thôi!
Các cụ hay bảo mang nặng đẻ đau 9 tháng 10 ngày là sinh mà.
Ví dụ mang thai vào ngày 1 tháng 4 theo ngày đầu chu kì kinh cuối thì theo kinh nghiệm các cụ thì ngày 11 tháng 1 năm sau sẽ sinh :D(theo sách sản phụ khoa đh Y HN trang 67)
Mình chỉ nêu ý của mình thôi chứ chưa đọc được nhiều vì đang là Tết mà.Xin mọi người góp ý:)

VARTU2009
12-02-2010, 12:36
Mình xin có vài ý kiến sau:
- Về tính tuổi thai: có nhiều cách tính tuổi thai, vì thế khi sử dụng các bạn nên nói rằng mình đang sử dụng cách nào.
- Về PARA: trường hợp người phụ nữ đã bị thai ngoài tử cung và thai trứng thì có đưa vào PARA hay không?
Mình xin tiếp tục về phần khám trong bệnh án
- Đếm cơn co tử cung:
+ Bạn để tay ở đáy tử cung của sản phụ.
+ Tính thời gian khi tử cung co.
+ Tính thời gian khi tử cung nghỉ.
+ Đếm trong vòng 10 phút.
+ Báo cáo kết quả:
Số lượng cơn co tử cung trong 10 phút.
Thời gian co và thời gian nghỉ.
- Thủ thuật Leopold (bạn có thể tham khảo trong quyển Thực hành sản phụ khoa)

hoang_van_tamyhn
12-02-2010, 13:12
Thai ngoài tử cung và thai trứng có được đưa vào PARA,đưa vào phần sảy:),mình được 1 chị nội trú nói như thế chứ chưa đọc ở sách nào:),xin mọi người chỉ giáo ạ.
Em cảm ơn nhiều

Dr Thanh
24-02-2010, 11:29
Mình tìm thấy chữ para la viết tắt của partum antedecent đó, nếu có gì sai các bạn giúp mình nhé

asclepius
02-10-2010, 23:49
Mình có 1 vài ý kiến nho nhỏ thế này nếu sai hoặc thiếu gì mong mọi người góp ý nhé:
* Về bệnh án thì có các loại sau:
- BA chưa chuyển dạ.
- BA đang chuyển dạ.
- BA hậu sản.
- BA hậu phẩu .
- BA tiền phẩu.
* Tính tuổi thai:
- Không phải "...sản phụ phải nhớ ngày kinh cuối..." mà là ngày đầu tiên của chu kỳ kinh cuối (KCC), chỉ áp dụng đối với bệnh nhân khỏe mạnh, có kinh nguyệt đều trước đây.
Hoặc : Tuổi thai=[(cao tử cung/4)+1]
Hoặc : Tính theo siêu âm như đã nói trên.
*Công thức tính (công thức Nagelé)= tính ngày dự kiến sinh:
• Ngày + 7 ; tháng(n – 3) ; năm +1 (n=[4;12])
• Ngày + 7 ; tháng (n+9) ; năm +0 (n=1,2,3)
*Cách tính tiền thai (PARA)
- Sinh, sớm, sảy, sống
- Nếu kết quả là (0000) thì khi làm BA ko cần chú thích gì thêm, nếu kq (1001) cần ghi rõ đẻ thường hay mổ đẻ, nếu đẻ xa thì chỉ cần ghi năm, còn đẻ gần thì ghi cả tháng năm.
- Mốc phân loại sinh: 0->22: sảy thai; 23->36: sinh sớm; 37->40: đủ tháng; 40<n: già tháng.
Mình muốn hỏi là: có phải khi cổ tử cung xóa hết (min: 0cm, max: 3cm), thì cổ tử cung mới mở (min: ocm, max: 10cm)phải không?

nguyenphamhung
18-09-2011, 23:27
BỆNH ÁN SẢN KHOA

1./HÀNH CHÍNH

1. Họ tên sản phụ……………………………………… ..tuổi……..PARA…………..
2. Ngề nghiệp…………………………………… …………………………………….
3. Trình độ văn hoá……………………………………… ����…………………………
4. Thu nhập…………………………………… ��……………………………………
5. Địa chỉ……………………………………… ……………………………………
6. Địa chỉ báo tin khi cần............................................. ...............................
7. Ngày giờ khám(nhập viện)…………………………………… ����…………………

2./LÝ DO ĐI KHÁM-NHẬP VIỆN

3./ TIỀN SỬ

1./ Bản thân

a./ Nội khoa:đang mắc bệnh gì ? bệnh khởi phát lúc nào ,điều trị bao lâu?Với điều trị hiện tại còn triệu chứng nào của bện hay không?(thí dụ :cao huyết áp,lao phổi,tiểu đường,sốt rét,viêm gan siêu vi…?)
Từ nhỏ giờ có nằm bệnh viện không?bao nhiêu lần?bệnh gì?
Có chấn thương không nhất là vùng bụng,khung chậu,chi dưới…
b./ Ngoại khoa
Mổ xẻ cơ quan nào?chú ý vùng bụng tổng quát,nguyên nhân?thời gian hậu phẩu?bệnh viện nào?khai thác kỹ vết mổ lien quan đến sản khoa
c./ Phụ khoa
-Kinh nguyệt đầu tiên
-Chu kì kinh
-Số ngày có kinh
-Số lượng máu kinh
-Tính chất kinh nguyệt
-Có rối loạn kinh nguyệt nhất là có mất kinh hoặc vô kinh?
-Nhửng bệnh phụ khoa đả mắc và cách điều trị?
d./ Sản khoa(PARA)
-Lập gia đình năm nào
-Đặc điểm các lần sinh trước
+sinh thường(con nặng lúc sinh?)
+Sinh khó(con nặng lúc sinh)
+Có băng huyết sau sinh không?
+Con chết nếu có?khi nào?nguyên nhân?
+Sinh mổ:nguyên nhân?năm nào?hậu phẩu mấy ngày?con nặng?
+Hư thai do sẩy tự nhiên hay do nạo hút phá thai ,thai mấy tháng?có nạo không?
e./ Kế hoạch hoá gia đình
-Biện pháp gì?
-Thời gian?

2./Gia đình

về tiền sử gia đình cần tìm hiểu cha mẹ,anh chị ruột,con,cháu các bệnh có tính di truyền(kể cả gia đình nhà chồng),nếu có người chết hoặc dị tật cần tìm hiểu lý do chết,loại dị tật nào?

4./ BỆNH SỬ

Ngày đầu của kì kinh cuối từ đó tính ngày dự sinh(ngày +7,thang-3)
Diển biến thai kì?Ghi nhận triệu chứng nào sản phụ khó chịu nhất
-3 tháng đàu
-3 tháng giữa
-3 tháng cuối
Có bệnh lý triệu chứng nào khác?
Khám thai lần đàu tiên?khám ở đâu/đả xử trí gì?
Có ngừa uốn ván chua?lần1?lần 2?
Triệu chứng nào làm sản phụ phải đi khám?xảy ra khi nào?đi khám ở đau chưa?có điều trị gì chưa?thuốc gì?.....
Nếu sản phụ đang nhập viện phải ghi nhân j chẩn đoán lúc nhập viện và diển biến tại viện và tình trạng hiện tại…?

5./THĂM KHÁM

5.1.Khám tổng quát
-Da niêm
- Phù
-Sinh hiệu
-Chiều cao
-Cân nặng
-Tuyến giáp
-Hạch ngaọi vi
-Tim mạch
-Hô hấp
-Tai mủi họng chú ý các bệnh của răng
-Dáng đi đứng…chú ý các dị tật cột sống,khung chậu,2 chi dưới…

5.2. Khám chuyên khoa

a./ Khám vú: hai bên có cân đối không?có phát triển?quầng vú,chồi monggromery,núm vú lồi hay núm vú thụt vào?có núm vú không?có chảy sửa non?có sang thương,sẹo mổ?có hạch nách 2 bên không?
b./ Khám bụng(nhìn,sờ,gõ,nghe)
-Nhìn
Hình dạng tử cung
Sẹo mổ củ
Vết nứt bụng màu gì?
Òng bụng?
Thủ thuật leopol
Có cơn co không?(trong 10 phút,tần số,cường độ,trương lực cơ bản:mềm,căng cứng)
-Nghe: tim thai,vị trí?đều hay không đều?bao nhiêu nhịp trong 1 phút,thời điểm là phải nghe cuối lúc cơn co.
c./ Khám bộ phận sinh dục ngoài
d./ khám âm đạo
-3 tháng đầu thai kì
+Đặt mỏ vịt quan sát thành âm đạo
+Màu sắc cổ tử cung,có viêm nhiễm gì không,dịch ở âm đạo
+Dấu hiệu noble: đọ lớn cổ tử cung
+Dấu hiệu hégar :độ mềm cổ tử cung
-3 thang giữa thai kỳ
+Thành âm đạo có vách ngăn,có sang thương không?
+Nitrazin test khi có ngi ngờ rỉối
+Cổ tử cung
Vị trí ; trung gian,chúc trước,chúc sau?mật đọ.
Đóng,hở hay mở,nếu mở thì bao nhiêu cm?xoá bao nhiêu %
+Khi cổ tử cung mở: đả thành lập ối chua?ối dẹt,ối sát,ối phồng hay ối hình quả lê(thai chết lưu)
+Ngôi gì?vị trí ngôi thai?kiểu thế?
+Khung chậu
Eo trên : mỏm nhô,gờ vô danh
Eo giữa: 2 gai hông,đọ cong xương cùng
Eo dưới : khoảng cách 2 ụ ngồi ,góc vòm vệ
+Mô tả vùng tầng sinh môn-hậu môn
+Dịch âm đạo sau khi khám

6./CẬN LÂM SÀNG: đã có

7./TÓM TẮT BỆNH ÁN
-Tuổi,PARA,vào viện vì lý do gì?
-Tiền sử,bệnh sử,triệu chứng cơ năng,thực thể và cận lâm sang lien quan đén chẩn đoán.

8./BIỆN LUẬN

9./CHẨN ĐOÁN

-Sơ bộ
-Phân biệt

10./CẬN LÂM SÀNG ĐỀ NGHỊ

11./BIỆN LUẬN SAU KHI CÓ CẬN LÂM SÀNG ĐÈ NGHỊ

12./ CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

13./ XỬ TRÍ

14./ TIÊN LƯỢNG

C./KẾT LUẬN