PDA

View Full Version : CẤP CỨU CHẤN THƯƠNG: Chấn Thương Cơ-Xương Và Các Tình Trạng Của Chi



lynn_ly
18-12-2012, 07:47
CẤP CỨU CHẤN THƯƠNG SỐ 16

CHẤN THƯƠNG CƠ-XƯƠNG VÀ CÁC TÌNH TRẠNG CỦA CHI
(MUSCULOSKELETAL TRAUMA AND CONDITIONS OF THE EXTREMITY)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH


NGUYÊN TẮC CHUNG

1/ NHỮNG ƯU TIÊN ĐIỀU TRỊ TỨC THỜI TRONG GÃY XƯƠNG HỞ ?

Như trong bất cứ bệnh nhân bị chấn thương nào, những ưu tiên tức thời là ABC. Bất cứ vết nứt nào trên da gần nơi gãy xương nên được giả định là thông thương với ổ gãy cho đến khi được chứng minh ngược lại. Sau khi đã thăm khám cẩn thận với đánh giá thần kinh và mạch máu, vết thương nên được làm sạch các ô nhiễm thấy rõ, và nên đặt băng vô trùng với một dung dịch 1% povidone-iodine (Betadine). Có thể đè ép trực tiếp để cầm máu. Sắp thẳng hàng theo trục và đặt nẹp làm bất động xương, như vậy làm giảm mất máu và bảo vệ mô mềm khỏi bị thương tổn thêm nữa.Thăm dò vết thương, cấy vết thương, rửa vết thương, và thăm khám nhiều lần vết thương cần nên tránh, do sự gia tăng khả năng ô nhiễm thứ phát và thương tổn mô mềm.Thường cho phòng ngừa uốn ván và kháng sinh bằng đường tĩnh mạch. Cephalosporin thế hệ thứ nhất, kết hợp với (hoặc không) aminoglycoside, được sử dụng thông thường nhất trong điều trị dự phòng bằng kháng sinh.

2/ TY LỆ NHỮNG BỆNH NHÂN ĐA CHẤN THƯƠNG CÓ GÃY XƯƠNG KHÔNG ĐƯỢC NHẬN BIẾT VÀO LÚC NHẬP VIỆN ?

Trong số những bệnh nhân đa chấn thương, 20% có những gãy xương không được nhận biết vào lúc đánh giá khởi đầu. Nói chung, những gãy xương này không xảy ra nơi bộ xương trục (axial skeleton) hay những xương dài. Những gãy xương không được nhận biết này thường nhất định vị ở các bàn tay và bàn chân. Sự kiện quan trọng này cho thấy sự cần thiết thăm khám nhiều lần bệnh nhân bị đa chấn thương.

3/ HỘI CHỨNG NGĂN (COMPARTMENT SYNDROME) LÀ GÌ ?

Một tình trạng phát triển khi áp suất trong một khoang kín của ngăn cơ (muscle compartment) vượt quá áp suất làm đầy (filling pressure) của các tiểu tĩnh mạch và động mạch cung cấp máu cho cơ, đưa đến tình trạng thiếu máu cục bộ và hoại tử cơ và mô thần kinh. Những tình trạng hay tình huống làm gia tăng các thành phần trong ngăn hay làm giảm khả năng giãn ra của ngăn, có thể đưa đến hội chứng ngăn. Những nguyên nhân thông thường gồm có gãy xương, chấn thương do đè ép (crush injuries), xuất huyết, sưng phù sau khi sửa chữa thương tổn huyết quản, bó bột hay băng chặt, MAST (Military Anti-Shock Trousers), và các vết bỏng.

4/ CÁC TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU CHỨNG CỦA HỘI CHỨNG NGĂN ?

Chẩn đoán cổ điển của hội chứng ngăn được chỉ rõ bởi 5 P : pain (đau đớn), pallor (tái nhợt), paresthesia (dị cảm), pulselessness (không có mạch), và paralysis (liệt). Đau đớn là triệu chứng sớm nhất và thông thường nhất liên kết với hội chứng ngăn. Trong trường hợp điển hình đau đớn là nghiêm trọng hơn so với dự đoán, căn cứ trên nguyên nhân được liên kết. Đau đớn được làm tăng thêm khi các cơ của khoang bị liên hệ được kéo căng ra. Đau đớn có tính chất do thiếu máu cục bộ và thường không được làm giảm bởi các thuốc nha phiến. Dị cảm (paresthesia) là một dấu hiệu thông thường khác chỉ rõ một thời kỳ tăng áp suất trong khoang kéo dài. Tái nhợt, không có mạch và bại liệt là những dấu hiệu muộn, và tình trạng không thể đảo nghịch được ở giai đoạn này. Có nhiều phương pháp đo áp lực trong khoang (intracompartmental pressure) để có bằng cớ khách quan của hội chứng khoang. Tiêu chuẩn vàng của chẩn đoán hội chứng ngăn là một thăm khám lâm sàng dương tính kết hợp với một bệnh sử có vẻ hợp lý. Bỏ sót chẩn đoán hay chẩn đoán muộn hội chứng ngăn đều gây tai họa, biện minh cho một thái độ nghi ngờ cao và hội chẩn chuyên khoa sớm.

5/ NHỮNG VỊ TRÍ THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA HỘI CHỨNG NGĂN ?

Ngăn sau (volar compartment) của cẳng tay và ngăn trước (anterior compartment) của cẳng chân. Ngăn sau và sâu của cẳng chân là nơi thường bỏ sót nhất đối với hội chứng này. Gãy trên lồi cầu ở trẻ em và các gãy hai xương cẳng tay là những thương tổn thường được liên kết nhất với quá trình này ở chi trên. Gãy phần trên xương chày là nguyên nhân thông thường nhất của hội chứng ngăn ở cẳng chân. Hội chứng ngăn cũng được biết là xảy ra ở bàn chân, đùi chân, và cánh tay trên. Có thể có sự hiện diện của gãy xương hay không.

6/ ĐIỀU TRỊ CỦA HỘI CHỨNG NGĂN LÀ GÌ ?

Surgical release lớp cân bọc ngăn là điều trị hữu hiệu duy nhất đối với tình trạng này. Những biện pháp tạm thời có thể được sử dụng để ngăn ngừa hội chứng ngăn (compartment syndrome) bao gồm đưa cao chi lên ngang mức tim và duy trì một áp suất làm đầy tiểu động mạch bình thường bằng cách duy trì áp suất bình thường.

7/ MÔ TẢ BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG CÓ THỂ CÓ CỘT SỐNG CỐ ĐƯỢC THANH LỌC VỀ LÂM SÀNG ?

Clinical clearance bệnh nhân chấn thương mà không cần chụp X quang đòi hỏi một bệnh nhân tỉnh táo (awake), lanh lợi, và không dùng các chất làm biến đổi trạng thái tâm thần. Bệnh nhân không được có một thương tổn làm không chú ý (distracting injury), như các gãy xương dài quan trọng ; vỡ chậu ; hay những gãy xương ở phần gần xương cánh tay, xương đòn, hay xương bả vai. Nếu bệnh nhân không kêu đau, không có nhạy cảm đau lúc thăm khám, và có thể cử động không bị hạn chế không đau đớn, thì sự bất độ cột sống cổ có thể đình chỉ. Nếu những đòi hỏi này không được thỏa mãn, cần phải chụp phim để bổ sung việc đánh giá.

8/ MÔ TẢ PHÂN TÍCH DỊCH KHỚP PHÙ HỢP VỚI VIÊM KHỚP NHIỄM KHUẨN (SEPTIC ARTHITIS).

Lúc thị chẩn, chất dịch đục. Nhuộm gram chất dịch thường cho thấy sự hiện diện của những tế bào đa nhân và có thể chứng tỏ hay không sự hiện diện của vi khuẩn. Đếm tế bào có lẽ là khía cạnh quan trọng nhất của phân tích dịch khớp. Đếm bạch cầu toàn thể thường hơn 75.000 tế bào với hơn 80% là những tế bào đã nhân. Nồng độ glucose trong dịch khớp là thấp khi so sánh với nồng độ huyết tương.

9/ MÔ TẢ CÁC DẤU HIỆU HIỀN VI PHÙ HỢP VỚI BỆNH THỐNG PHONG TRONG PHÂN TÍCH DỊCH KHỚP.
Để chẩn đoán bệnh thống phong, đòi hỏi rút dịch khớp. Các tinh thể monosodium urate là dài và mảnh hay hình chiếc kim (needle-shaped) và cho thấy luong chiet (birefringence) am tinh mạnh khi được nhìn dưới ánh sáng phân cực (polarized light).


10/ KHỚP NÀO THƯỜNG BỊ NHẤT TRONG BỆNH THỐNG PHONG ?

Khớp đốt bàn chân-ngón chân (metatarsophalangeal joint) của ngón cái (75%). Loại bệnh thống phong này được gọi tên là thống phong bàn chân (podagra). Những khớp thường bị viêm khác là các khớp cổ chân (tarsal joints), mắc cá, và đầu gối. Gout đa khớp trong 40% các bệnh nhan.

11/ SỰ KHÁC NHAU GIỮA BỆNH THỐNG PHONG VÀ BỆNH THỐNG PHONG GIẢ ?

Bệnh thống phong (gout) phát triển khi các tinh thể sodium urate kết tụ trong một khớp và phát khởi một phản ứng viêm. Bệnh thống phòng giả (pseucogout) được gây nên do sự lắng đọng của các tinh thể calcium pyrophosphate. Khi được nhìn dưới kinh hiển vi ánh sáng phân cực, các tinh thể của gout xuất hiện dưới dạng hình cây kim (needle-shaped) và lưỡng chiết âm tính (negatively birefringent), trong khi các tinh thể của gout giả có hình bình hành (rhomboid) và lưỡng chiết dương tính (positively birefringent)

12/ KẾ CÁC DẤU HIỆU X QUANG PHÙ HỢP VỚI BỆNH THỐNG PHONG GIẢ (PSEUDOGOUT) HAY CHỨNG Ứ ĐỌNG CALCIUM PYROPHOSPHATE TRONG KHỚP GỐI.

Sự vôi hóa của meniscus.

13/ BỆNH THỐNG PHONG VÀ VIÊM KHỚP NHIỄM KHUẨN CÓ THỂ HIỆN DIỆN ĐỒNG THỜI KHÔNG ?

Có.

14/ VI KHUẨN THÔNG THƯỜNG NHẤT LIÊN KẾT VỚI VIÊM KHỚP NHIỄM KHUẨN ?

Tụ cầu khuẩn vàng

15/ VI KHUẨN NÀO PHẢI ĐƯỢC XÉT ĐẾN NƠI BỆNH NHÂN VỚI VIÊM KHỚP NHIỄM KHUẨN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ ĐỐI VỚI BỆNH ĐƯỢC LÂY TRUYỀN BẰNG ĐƯỜNG SINH DỤC ?

Neisseria gonorrhea.

16/ LÀM SAO CHẤN ĐOÁN VẾT THƯƠNG KHỚP DO CHẤN THƯƠNG ?
Việc thăm dò một vết thương nằm kế cận một khớp là không đủ, có thể làm gia tăng nguy cơ nhiễm trùng, và nói chung nên tránh. Phim X quang của khớp bị thương tổn có thể phát hiện sự hiện diện của khí trong khớp, chỉ cho biết khớp bị xâm phạm. Chẩn đoán xác định được thực hiện bởi hình chụp khớp (arthrogram). Nước muối vô trùng kết hợp với một lượng nhỏ bleu de méthylène nên được tiêm vào trong khớp. Một lượng đáng kể chất dịch cần được tiêm vào để làm căng phồng khớp. Vết thương do chấn thương được xem xét tìm sự thoát ra của chất dịch được tiêm vào. Dịch nên được rút ra khỏi khớp.

17/ KHI NÀO NÊN CHO CHỤP X QUANG ? VÀ BAO NHIỀU HÌNH ?

Nên cho chụp X quang, căn cứ trên những dấu hiệu thăm khám vật lý. Các phim chụp nên bao gồm các khớp trên và dưới vùng thương tổn. Luôn luôn cần hai tư thế. Việc chụp X quang không được làm cản trở quá trình hồi sức nơi bệnh nhân đa chấn thương. Trong những tình huống biến dạng chi làm tổn thương huyết quản hay làm mất sinh khí da nằm phía trên, nên hoãn lại chụp X quang, trong lúc nắn cấp cứu và bất động chi bị thương tổn.


BÀN TAY VÀ CHI TRÊN
(HAND AND UPPER EXTREMITY)

1/ PHUƠNG PHÁP TỐT NHẤT ĐỂ CẦM MÁU NƠI MỘT VẾT THƯƠNG RÁCH Ở BÀN TAY VÀ CẲNG TAY ?

Đè ép trực tiếp. Hiếm khi cần đến garrot. Thói quen đặt kềm một cách mò mẫm vào trong vết thương là nguy hiểm và thường có thể gây tổn hại những cấu trúc kế cận với huyết quản gây xuất huyết, như dây thần kinh giữa và trụ.

2/ KHỚP ĐỐT BÀN TAY-NGÓN TAY (METACARPOPHALANGEAL JOINT) NÀO THƯỜNG BỊ RÁCH NHẤT KHI MỘT NGƯỜI CHO MỘT QUẢ ĐẤM ?

Khớp đốt bàn tay-ngón tay thứ ba bởi vì đó là khớp đốt ngón tay (knuckle) lồi lên nhất khi nắm chặt bàn tay lại.

3/ BIẾN DẠNG BAO NHIÊU CÓ THỂ CHẤP NHẬN NƠI MỘT GÃY XƯƠNG ĐỐT BÀN TAY (METACARPAL FRACTURE) ?

Biến dạng xoay (rotational deformity) không chịu được tốt và nên cần được điều chỉnh. Biến dạng xoay trong một gãy của cổ và thân xương đốt bàn tay (metacarpal neck or shaft fracture) làm cho các ngón tay bắt chéo nhau khi nạn nhân nắm chặt tay lại. Biến dạng gấp (flexion deformity) của gãy xương là thông thường nhất và chịu đựng được tốt. Có thể chấp nhận biến dạng gấp 10 độ, 20 độ, 30 độ, và 40 độ, từ ngón trỏ cho đến ngón út. Một mức độ biến dạng lớn hơn được chấp nhận nơi ngón út, do tính cử động gia tăng của khớp cổ-đốt bàn tay (carpometacarpal joint). Điều này cũng đúng đối với gãy xương đốt bàn tay của ngón cái, trong đó biến dạng gấp 40 độ (angular deformity) có thể được chấp nhận.

4/ VI KHUẨN NÀO THƯỜNG ĐƯỢC LIÊN KẾT VỚI MÈO CẮN, VÀ TRỊ LIỆU KHÁNG SINH ?

Pasteurella multocida, Penicillin G.

5/ CẦN PHẢI LÀM GÌ VỚI PHẦN BỊ CẮT CỤT CÓ THỂ ĐƯỢC GHÉP LẠI ?

Loại bỏ ô nhiễm bằng cách tiên với nước muối sinh lý.
Bọc phần bị cắt cụt trong một miếng gạc vô trùng, làm ướt (không phải là nhúng) bởi muối sinh lý.
Đặt phần bị cắt cụt và được bọc lại trong một bao plastic được niêm kín hay trong một đồ chứa.
Đặt bọc hay vật chứa trong nước đá lạnh.

6/ LIỆT KÊ NHỮNG CẮT CỤT DO CHẤN THƯƠNG NÊN XÉT XÉT ĐẾN ĐỂ GHÉP LẠI.

Trẻ em
Cắt cụt nhiều ngón tay.
Ngón cái.
Bàn tay
Cánh tay

Quyết định cuối cùng luôn luôn là của chuyên khoa phẫu thuật bàn tay.Thường thường tốt nhất là việc thảo luận chi tiết về ghép lại (replantation) với bệnh nhân và gia đình nên dành cho chuyên khoa vi huyết quản..

7/ ĐIỀU TRỊ THÍCH HỢP ĐỐI MỘT BỆNH NHÂN VỚI ĐAU Ở HỘP THUỐC LÁ (SNUFFBOX) CỦA CỔ TAY VÀ CHỤP X QUANG BÌNH THƯỜNG SAU MỘT CHẤN THƯƠNG Ở CỔ TAY ?

Xương thuyền (scaphoid) dễ ấn chẩn nơi hộp thuốc lá cơ thể học (anatomic snuffbox) của cổ tay. Hộp thuốc lá (snuffbox) là khoảng giữa cơ duỗi dài ngón cái (extensor pollicis longus) và cơ duỗi ngắn ngón cái (extensor pollicis brevis). Nhạy cảm đau ở vùng này gợi ý gãy xương thuyền (scaphoid fracture). Sự vắng mặt dấu hiệu gãy xương trên phim chụp ban đầu không phải là không thường xảy ra. Khi xương bị hoại tử nơi chỗ gãy xương bị tiêu đi, đường gãy thường trở nên rõ rệt trên phim X quang khoảng 14 ngày sau chấn thương. Những bệnh nhân với tình trạng này nên được bất động trong một thumb spica splint hay cast ngón cái và được gởi đến một thầy thuốc chỉnh hình để được đánh giá. Vì lý do này, cả scan và MRI xương không được chỉ định trong đánh giá cấp tính.

8/ TỶ LỆ MẮC PHẢI VÀ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG CỦA SAI KHỚP VAI SAU ?

Tỷ lệ là 5% của tất cả những trật khớp vai. Các cơn động kinh co cứng- co giật (tonic-clonic seizures), sốc điện, chấn thương vai trước trực tiếp là những nguyên nhân thông thường nhất của trật khớp vai sau.

9/ TỶ LỆ PHẦN TRĂM NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI SAI KHỚP VAI TRƯỚC LẦN ĐẦU BỊ MỘT SAI KHỚP TÁI PHÁT ?

Trong số những bệnh nhân 30 tuổi hoặc dưới, 90% bị sai khớp tái phát. Đối với những bệnh nhân lớn tuổi hơn, tỷ lệ là thấp hơn và thay đổi, tùy thuộc vào cơ chế của chấn thương.

10/ NHỮNG BIẾN CHỨNG CÓ THỂ XẢY RA CỦA SAI KHỚP VAI TRƯỚC ?

Dây thần kinh nách (axillary nerve) có nguy cơ bị thương tổn vào lúc bị sai khớp. Nên thực hiện thăm khám cẩn thận cơ delta để đánh giá chức năng vận động. Dây thần kinh nách cũng phân bố cảm giác cho mặt ngoài của vai, và cảm giác nên được kiểm tra ở vùng này. Ngoài tổn thương dây thần kinh nách, rách rotator cuff có thể xảy ra vào lúc sai khớp.

11/ ROTATOR CUFF TEAR ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN NHƯ THẾ NÀO ?

Bệnh nhân thường kêu đau với những hoạt động của chi lên qua đầu, đau vào ban đêm, và đau lúc dạng cánh tay. Bệnh nhân khó khăn lúc dạng cánh tay và thường không thể đưa cánh tay lên trên mức vai. Với vai dạng ở 90 độ, gập ra trước 30 độ, và quay vào trong tối đa, bệnh nhân không thể chống lại sự đè xuống trên chi (supraspinatus strength test).

12/ SAI KHỚP ỨC-ĐÒN SAU (POSTERIOR STERNOCLAVICULAR DISLOCATION) ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN NHƯ THẾ NÀO ?

Phim X quang thường không thành công. CT scan là phương cách chẩn đoán có hiệu quả nhất.

13/ MÔ TẢ Ý NGHĨA CỦA SAI KHỚP ỨC-ĐÒN TRƯỚC VÀ SAU ?

Sai khớp ức-đòn trước (anterior sternoclavicular) không bị liên kết với các biến chứng quan trọng và được điều trị dễ dàng với một băng đeo (sling).

Trong số các sai khớp ức-đòn sau, 25% bị liên kết với những biến chứng, gồm có vỡ hoặc đè ép khí quản ; tắc hoặc vỡ thực quản, đụng dập phổi và rách hoặc tắc tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch hay động mạch dưới đòn. Nắn sai khớp ức-đòn sau chỉ nên được thực hiện trong phòng mổ, với sự hiện diện của thầy thuốc ngoại tim-lồng ngực.

14/ NGUYÊN NHÂN LIỆT THẦN KINH THÔNG THƯỜNG NHẤT TRONG GÃY THÂN XƯƠNG CÁNH TAY ?

Dây thần kinh quay (radial nerve) có thể bị kéo căng (neurapraxia) hoặc đôi khi bị xé rách (neurotmesis). Tình trạng này điển hình xảy ra với những gãy xương ở 1/3 dưới xương cánh tay. Sự mất chức năng gồm có không thể duỗi cổ tay hay các ngón tay ở các khớp đốt bàn tay-ngón tay (metacarpophalangeal joint) và tê ở mu bàn tay về phía quay. Sự duỗi gian đốt ngón (interphalangeal extension), biểu thị chức năng của dây thần kinh trụ và quay được bảo toàn.

15/ SỰ KHÁC NHAU GIỮA GÃY DO BỊ GẬY ĐÁNH (NIGHTSTICK FRACTURE) VÀ GÃY MONTEGGIA ?

Một gãy xương trụ (điển hình là 1/3 gần) với sai khớp đầu xương quay (radial head dislocation) là một gãy Monteggia. Gãy xương này xảy ra là do té ngã trên một bàn tay duỗi, liên kết với lực vẹo ngoài (valgus force) lên chi. Điều trị đòi hỏi cố định trong (internal fixation) của gãy xương trụ. Một gãy xương do gậy đánh (nightstick fracture) là một gãy xương trụ do một cú đánh trực tiếp lên thân xương trụ. Không có thương tổn liên kết của khớp trụ-quay gần (proximal radial ulnar joint) của cánh tay. Trong tất cả các trường hợp, những thương tổn này có thể được điều trị bằng những biện pháp kín. Những gãy xương do gậy đánh với vỡ vụn (comminution) đáng kể, gập góc 10 đến 15 độ, hoặc xê dịch hơn 50% có thể xét đến cố định bằng phẫu thuật (operative fixation).

16/ DÂY THẦN KINH NÀO THƯỜNG BỊ THƯƠNG TÔN TRONG GÃY MONTEGGIA ?

Dây thần kinh liên cốt sau (posterior interosseous nerve) nằm sát với cổ của xương quay. Khi đầu xương quay bị sai khớp, dây thần kinh này thường bị căng ra, đưa đến bị kéo căng (neupraxia) và không thể duỗi ngón cái hay cổ tay.

17/ PHÂN BIỆT GIỮA MỘT LIỆT DÂY THẦN KINH QUAY VÀ MỘT LIỆT DÂY THẦN KINH LIÊN CỐT SAU ?


Trong liệt dây thần kinh quay (radial nerve palsy), chức năng của tất cả các cơ được phân bố bởi dây thần kinh này bị mất, bao gồm các cơ duỗi cổ tay (wrist extensors) và nhánh cảm giác, cung cấp cảm giác cho khoảng kẽ mu (dorsal web space) thứ nhất của bàn tay. Dây thần kinh liên cốt sau (posterior interosseous nerve) là nhánh vận động đi ra sau cơ ngửa cẳng tay, và do đó các cơ duỗi cổ tay vẫn hoạt động, cũng như cảm giác của khoảng kẽ thứ nhất. Trong liệt dây thần kinh liên cốt sau, chỉ có các cơ duỗi của các khớp đốt bàn tay-ngón tay là bị ảnh hưởng mà thôi.


CHI DƯỚI VÀ GÃY XƯƠNG CHẬU
(LOWER EXTREMITY AND PELVIC FRACTURES)

1/ KỂ NHỮNG BIẾN CHỨNG LIÊN QUAN TRỰC TIẾP VỚI VỠ XƯƠNG CHẬU ?.

Xuất huyết và và thương tổn niệu- sinh dục, gồm có vỡ bàng quang và rách niệu đạo (urethral tear).

2/ TỶ LỆ TỬ VONG NƠI NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI VỠ XƯƠNG CHẬU HỞ ?

50%

3/ NHỮNG ĐIỀU CÂN NHẮC CHÍNH TRONG XỬ TRÍ XUẤT HUYẾT NƠI NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI VỠ XƯƠNG CHẬU ?

Phải thực hiện một đánh giá đầy đủ để tìm những thương tổn đe dọa đến tính mạng khác. Những bệnh nhân với những gãy xương chậu quan trọng thường có những tổn thương liên kết. Những chấn thương đầu kín hay xuất huyết nội tạng là những nguyên nhân thông thường của tử vong nơi những bệnh nhân với gãy xương chậu quan trọng. Nên hội chẩn ngoại khoa tức thời. Một gãy xương chậu tự bản thân nó có thể đưa đến xuất huyết quan trọng, ngay cả chết người, đặc biệt là những gãy xương không vững về phương diện sinh vật lý. Cần tiêm truyền tích cực crystalloid, máu, các tiểu cầu, và huyết thanh tươi đông lạnh (fresh frozen plasma).

4/ TỶ LỆ MẮC PHẢI VÀ CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG TRONG SAI KHỚP HÁNG SAU ?

Hơn 80% là sai khớp háng sau và do một lực hướng ra sau lên đầu gối gập lại, như xảy ra khi đầu gối đánh vào bảng đồng hồ (dashboard) trong một tai nạn ô tô.

5/ NHỮNG BIẾN CHỨNG CỦA SAI KHỚP HÁNG SAU ?

Liệt dây thần kinh tọa (sciatic nerve deficit) được nhận thấy trong khoảng 10% các bệnh nhân, đưa đến yếu hay mất chức năng cơ hamstring ở đùi và tất cả các cơ của cẳng chân. Một hoại tử vô huyết quản (avascular necrosis) xảy ra nơi 10% đến 15% các bệnh nhân, nhưng gia tăng lên 50% nếu nắn xương bị trì hoãn trên 12 giờ. Nếu nắn được thực hiện nhanh chóng, 20% các bệnh nhân phát triển hư khớp (osteorathritis).

6/ LÀM SAO PHÂN BIỆT TRÊN LÂM SÀNG SAI KHỚP HÁNG SAU VỚI GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI HAY GÃY GIAN MẤU CHUYỂN (INTERTROCHANTERIC) XƯƠNG ĐÙI ?

Cả hai đều đưa đến ngắn chi dưới. Trong sai khớp háng sau (posterior hip dislocation), háng bị gập (flexed), khép lại (adducted), và xoay vào trong. Tư thế này thường được gọi là tư thế khiêm tốn (position of modesty). Với gãy cổ xương đùi hay gãy liên mấu chuyển (intertrochanteric fracture), chi dưới không gập nhưng ngắn lại, dạng ra (abducted) và xoay ra ngoài.

7/ TRONG GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI MÁU BỊ MẤT KHOẢNG BAO NHIÊU ?

500 đến 1500 mL.

8/ NHỮNG GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI ĐƯỢC CỐ ĐỊNH TỐT NHẤT TRONG PHÒNG CẤP CỨU NHƯ THẾ NÀO ?

Hare longitudinal traction. Hầu hết các thầy thuốc phòng cấp cứu mang những thiết bị kéo này và đặt chúng nơi hiện trường hay xe cứu thương. Hare traction không nên đặt tại chỗ trong hơn 2 giờ mà không thường xuyên kiểm tra thần kinh mạch vì khả năng hội chứng ngăn và thương tổn mạch máu. Một phương pháp thứ hai là đặt một đinh để kéo (traction pin) ở đầu dưới xương đùi và được kéo nối với giường hay gurney. Đặt nẹp không có hiệu quả.

9/ TẠI SAO BỆNH NHÂN VỚI BỆNH LÝ Ở VÙNG HÁNG LẠI ĐAU Ở ĐẦU GỐI ?

Một bệnh nhân với một vấn đề ở vùng háng có thể kêu đau ở mặt trước phần dưới của đùi và mặt trong của đầu gối. Đầu gối và háng cùng chia sẻ chung một phân bố thần kinh qua dây thần kinh bịt (obturator nerve). Hãy luôn luôn nghi ngờ một vấn đề ở vùng háng nơi một bệnh nhân kêu đau ở đầu gối mà không có những dấu hiệu tương ứng lúc thăm khám vật lý. Thăm khám cẩn thận đầu gối và khớp háng, với những phim chụp thích ứng vùng háng, là cần thiết để hoàn chỉnh việc đánh giá.

10/ KỂ TÊN THƯƠNG TỔN THÔNG THƯỜNG NHẤT LIÊN KẾT VỚI TRÀN MÁU KHỚP DO CHẤN THƯƠNG CỦA KHỚP GỐI.

Vỡ dây chằng chéo trước (anterior cruciate ligament rupture). Nếu những giọt mỡ được ghi nhận trong dịch hút của khớp, thì khả năng một gãy xương trong khớp được kết hợp nên được tìm kiếm.

11/ KỂ TÊN DÂY CHẰNG THƯỜNG LIÊN KẾT VỚI MỘT BONG GÂN MẮC CÁ CHÂN DO INVERSION.

Dây chằng mác sên trước (anterior talofibular ligament). Dây chằng mác gót (calcaneofibular ligament) cũng có thể bị thương tổn trong những bong gân nặng hơn.

12/ MÔ TẢ ĐIỀU TRỊ BONG GÂN.

Bong gân mắc cá chân được điều trị bởi RICE protocol :
R : Rest (nghỉ ngơi)
I : Ice : chườm lạnh (nước đá)
C : Compression (đè ép)
E : Elevation (đưa chân lên)

13/ BÀN VỀ CÁC QUY TẮC OTTAWA VỀ CÁC PHIM X QUANG CỦA MẮT CÁ CHÂN.

Các quy tắc Ottawa được phát triển từ một công trình rộng lớn được thực hiện ở Ottawa, Canada, xem xét sự cần thiết chụp X quang thường quy mắc cá chân trong sự đánh giá những bệnh nhân với chấn thương mắc cá chân. Người ta đã xác định rằng các phim X quuang không bị đòi hỏi khi những điều kiện sau đây hội đủ :


Người thăm khám có kinh nghiệm.
Bệnh nhân không có biến dạng đáng kể của mắt cá chân.
Sự thăm khám phù hợp với một bong gân.
Không có nhạy cảm đau khi khám trên mắt cá trong và ngoài.

14/ MỘT ĐẦU GỐI BỊ KHÓA LÀ GÌ ? NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT ?

Bệnh nhân không thể duỗi đầu gối một cách chủ động hay thụ động trên 10 đến 45 độ gấp. Khóa và mở khóa thật sự xảy ra đột ngột. Những nguyên nhân thông thường nhất là rách một sụn chêm trong (medial meniscus), một vật lạ (loose body) hay một con chuột khớp (joint mouse) (mảnh xương-sụn) trong khớp gối, hay một xương đầu gối bị trật.

15/ NHỮNG CHẤN THƯƠNG NÀO LIÊN KẾT VỚI GÃY XƯƠNG GÓT CHÂN ?

Tùy thuộc vào cơ chế chính xác của chấn thương và loại gãy xương gót chân, 10 đến 50% các bệnh nhân được liên kết với một gãy ép (compression fracture) của cột sống thắt lưng và ngực dưới. Trong số các gãy xương gót chân, 10% xảy ra cả hai bên, và khoảng 25% được liên kết với những thương tổn chi dưới khác ; 10% có thể đưa đến hội chứng ngăn của bàn chân, đòi hỏi mở cân mạc (fasciotomy).

16/ THƯƠNG TỔN HUYẾT QUẢN NÀO PHẢI ĐƯỢC XÉT ĐẾN TRONG TRẬT KHỚP CHÀY-ĐÙI CỦA ĐẦU GỐI ?

Thương tổn hay đè ép của động mạch kheo. Những công trình nghiên cứu trên xác chết cho thấy rằng các trật trước có khuynh hướng gây nên các flaps nội mạc và tắc, trong khi các trật sau có khả năng gây vỡ động mạch kheo hơn. Các thương tổn cũng xảy ra ở chĩa ba ngay phía dưới hố kheo. Chụp mạch máu sau khi nắn nên được xét đến đối với tất cả các bệnh nhân với thăm khám mạch hay chỉ số cẳng tay (antebrachial index) bất thường.


CHỈNH HÌNH NHI ĐỒNG
(PEDIATRIC ORTHOPEDICS)

1/ GÃY XƯƠNG TẠO HÌNH (PLASTIC FRACTURE) LÀ GÌ ?

Gãy xương tạo hình (plastic fracture) xảy ra đó tính dễ uốn (malleability) của xương trong thời kỳ thơ ấu. Xương trẻ em đáp ứng với các lực ép và ngang (compressive and transverse force) bằng những biến dạng tạo hình (plastic deformation). Với một lực có cường độ nhỏ, xương có thể hơi uống cong và sau đó trở lại trạng thái bình thường của nó. Nếu lực quá mức, xương có thể vượt quá khả năng đàn hồi trở lại hoàn toàn và bị biến dạng. Tùy thuộc vào mức độ của lực và lực tác dụng như thế nào, một trong 3 gãy xương tạo hình có thể xảy ra.

2/ KỂ BA LOẠI GÃY XƯƠNG TẠO HÌNH ?

Buckle hay torus fracture (gãy bánh bơ, fracture en motte de beurre)
Greenslick fracrure (gãy cành xanh, fracture en bois vert)
Gãy uốn cong (bowing or bending fracture, fracture en incurvation)

3/ GÃY BÁNH BƠ (TORUS HAY BUCKLE FRACTURE) NGHĨA LÀ GÌ ?

Loại gãy xương này điển hình được thấy ở hành xương (metaphysis) của xương quay nhưng không chỉ giới hạn vào xương này. Torus có nghĩa là một sưng tròn hay chỗ nhô lên (protuberance). Ở trẻ em, xương vỏ xương và hành xương bị oằn do đè ép (buckling), trong khi vỏ xương đối diện vẫn nguyên vẹn. Vùng xương bị oằn do đè ép này tạo nên một chỗ nhô lên (torus). Bởi vì, vỏ đối diện vẫn nguyên vẹn, những gãy xương này ổn định và cần đặt nẹp (splint) hay bó bột trong 4 tuần lễ.
Gãy bánh bơ (buckle fracture hay fracture en “ motte de beurre ”) có những dấu hiệu lâm sàng và X quang thường rất kín đáo, thường xảy ra nơi trẻ em. Những gãy xương như thế hiếm khi bị xê dịch hoặc bi gập góc và được chẩn đoán trên những biến đổi rất kín đáo, một bên, của vỏ xương. Điều trị, khi một xương bị gãy thường là điều trị triệu chứng và hỗ trợ.

4/ GÃY CÀNH XANH (GREENSTICK FRACTURE) LÀ GÌ ?

Xương của trẻ có tính đàn hồi gia tăng. Một lực làm gập góc (angular force) tác động lên một xương dài của một đứa bé gây nên gãy cành xanh (greenstick fracture). Một vỏ xương không đủ căng, trong khi vỏ xương đối diện gãy trong đè ép. Gãy xương này tương tự với gãy xảy ra khi chúng ta cố bẻ gãy một cành cây xanh. Loại gãy xương này thường xảy ra ở xương quay và xương trụ. Cần nắn những gãy xương này, và gãy xương phải hoàn toàn để đạt được sự nắn đầy đủ. Cần bất động bằng bó bột trong 6 tuần lễ.

5/ TẠI SAO NẮN GÃY UỐN CONG LÀ QUAN TRỌNG ?

Gãy uốn cong (bowing fracture, fracture en incurvation) không kèm theo thương tổn cốt mạc (periosteum) và do đó không được kích thích để tu sửa lại. Điều này có thể dẫn đến sự gập góc thường trực của xương, có thể có những hậu quả có hại lên biên độ cử động và chức năng bình thường .

6/ XẾP LOẠI SALTER-HARRIS LÀ GÌ, VÀ Ý NGHĨA LÂM SÀNG ?

Một phương pháp xếp loại các chấn thương đầu xương (epiphyseal injuries). Những gãy đầu xương (epiphysis) có thể đưa đến rối loạn tăng trưởng, và bố mẹ phải được thông báo về khả năng này. Vào khoảng 80% những chấn thương này là Salter-Harris loại I và II, cả hai có tỷ lệ biến chứng thấp. Những thương tổn Salter-Harris loại III, IV, và V có một tiên lượng thay đổi hơn. Những gãy xương xê dịch Salter-Harris loại III và IV có thể cần nắn mổ (open reduction) để phục hồi tương quan bình thường của đầu xương và mặt khớp.


http://i14.photobucket.com/albums/a348/lynn_ly8/ccChanThuongSo16-ChanThuongCoXuongVaCacTinhTrangCuaChi-Pic1.jpg

7/ MÔ TẢ NHỮNG BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU LIÊN KẾT VỚI GÃY TRÊN LỐI CẦU Ở TRẺ EM ?

Những gãy lệch trên lồi cầu cánh tay (displaced supracondylar fracture) ở trẻ em có một tỷ lệ gây biến chứng mạch máu 5%. Trong trường hợp điển hình, động mạch cánh tay (brachial artery) bị đè ép hay bị xé rách bởi thân xuong cánh tay bị lệch về phía trước. Sự lệch sau ngoài (posterior lateral displacement) của gãy trên lồi cầu là kiểu gãy xương thường có khả năng đưa đến thương tổn mạch máu nhất. Đứa trẻ với bàn tay còn sức sống và không có mạch phải được nhanh chóng nắn và cố định gãy xương trong phòng mổ, rồi được đánh giá lại tình trạng huyết quản sau thủ thuật. Nơi bệnh nhân không có mạch và bàn tay devascularized, nên thực hiện kéo dọc theo trục và đặt nẹp ở phòng cấp cứu nhằm tái tạo lưu lượng máu ở phần xa của chi. Cần hội chẩn nhanh chóng với thầy thuốc chỉnh hình và ngoại khoa mạch máu.

8/ MÔ TẢ NHỮNG BIẾN CHỨNG THẦN KINH LIÊN KẾT VỚI GÃY TRÊN LỐI CẦU CÁNH TAY TRẺ EM.

Dây thần kinh gian cốt trước (anterior interosseous nerve (nhánh của dây thần kinh giữa) là dây thần kinh thông thường nhất bị thuơng tổn. Dây thần kinh này phân bố thần kinh ngăn sau của cẳng tay. Ngăn này gồm có cơ gấp sâu ngón trỏ (flexor digitorum profundus to thế index), cơ sấp tròn (pronator quadratus, carré pronateur), và cơ gấp dài ngón cái (flexor pollicis longus). Dây thần kinh có thể được kiểm tra bằng cách đánh giá chức năng của cơ gấp dài ngôn cái ở khớp gian đốt ngón (interphalangeal joint) của ngón cái. Phải thực hiện một thăm khám vật lý kỹ lưỡng để nhận diện những thương tổn này, một công việc khó khăn nơi trẻ nhỏ.

9/ KHUỶU TAY CỦA CÔ GIỮ TRẺ (NURSEMAID’S ELBOW) LÀ GÌ ? XỬ TRÍ ?

Kéo dọc trên cánh tay duỗi thẳng của một đứa bé 1 đến 5 tuổi có thể dẫn đến bán trật của dây chằng vòng (annular ligament) lên đầu sụn của xương quay. Trong trường hợp điển hình, đứa bé có chi bị thương tổn bị bại liệt giả (pseudoparalysis). Các phim X quang âm tính đối với gãy hoặc sai khớp đầu xương quay. Nắn đồng thời làm ngửa cẳng tay và gập khuỷu tay. Một tiếng click phân biệt trên đầu xương quay có nghĩa là đã nắn thành công. Đứa trẻ thường bắt đầu sử dụng chi trong vòng vài phút sau khi được nắn. Bố mẹ và người giữ trẻ nên được chỉ dẫn tránh kéo dọc trên cánh tay để ngăn ngừa điều này xảy ra trong tương lai.

10/ MỘT GÃY XƯƠNG CÁNH TAY HAY XƯƠNG ĐÙI NƠI MỘT TRẺ NHỎ HÀM Ý ĐIỀU GÌ ?

Nơi một trẻ chưa đi đứng được bị những gãy xương này, nên nghi ngờ cao ngược đãi trẻ em. Một biến cố không có nhân chứng hay một bệnh sử không tương ứng với các thương tổn là một dấu hiệu có khả năng khác của ngược đãi trẻ em.

11/ WADDELL’ S TRIAD LÀ GÌ ?

Bộ ba thương tổn nơi một trẻ bị xe đụng :


Gãy xương đùi
Chấn thương ngực
Chấn thương đầu.

12/ NHỮNG RỒI LOẠN KHÔNG DO CHẤN THƯƠNG VÙNG HÁNG KHIẾN TRẺ ĐI KHẬP KHIỂNG ?

Viêm khớp nhiễm khuẩn (septic arthritis), viêm màng hoạt dịch tạm thời (transient synovitis) (tuổi từ 2 đến 12), hoại tử vô mạch không rõ nguyên nhân(idiopathic avascular necrosis) (con trai, tuổi từ 5 đến 9), trợt đầu trên xương đùi (SCFE : slipped capital femoral epiphysis hay épiphysiolyse de la hanche) (con trai, tuổi từ 10 đến 16), Perthes’ disease, và viêm khớp dạng thấp thiếu niên (juvenil rhumatoid arthritis) ; tất cả những bệnh này là hiếm xảy ra. Viêm màng hoạt dịch tạm thời (transient synovitis) có lẽ là nguyên nhân thông thường nhất của tật đi khập khiểng nơi trẻ em nhưng đó là một chẩn đoán loại trừ. Điều trị triệu chứng viêm màng hoạt dịch tạm thời gồm có thuốc kháng viêm không phải steroid (AINS), đi nạng không tỳ (non-weight bearing) và nghỉ ngơi. Không điều trị hoặc điều trị muộn viêm khớp nhiễm khuẩn có thể dẫn đến những di chứng không thể hồi phục và tai họa do thương tổn và biến dạng thường trực sụn khớp. Nhiễm trùng nơi một đứa bé với đau háng không do chấn thương phải được loại trừ một cách thuyết phục. Đếm bạch cầu, tốc độ lắng máu, và nhiệt độ thân thể thường cao trong những trường hợp nhiễm trùng. Nếu còn nghi ngờ, tiêu chuẩn vàng là hút dịch khớp háng, thường được thực hiện trong phòng mổ. Các phim X quang tư thế trước sau và bên phân biệt bệnh Perthes’ disease và trợt đầu trên xương đùi (slipped capital femoral epiphysis : SCFE).

13/ NHỮNG DẤU HIỆU X QUANG SỚM CỦA BỆNH TRỢT ĐẦU TRÊN XƯƠNG ĐÙI (SCFE) LÀ GÌ ?

Bất cứ sự bất đối xứng nào của sự tương quan giữa đầu xương đùi với cổ xương đùi nên được nghi ngờ trợt đầu trên xương đùi (SCFE), mặc dầu rõ ràng chỉ trên một tư thế phim chụp. Nếu các tư thế phim chụp trước-sau và bên bình thường, tư thế cẳng ếch (fog-leg view) nên được thực hiện. So sánh hai háng có thể không hữu ích trong sự phân biệt những thay đổi tinh tế bởi vì trợt đầu trên xương đùi xảy ra hai bên trong 20% các trường hợp.

14/ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ Ở PHÒNG CẤP CỨU NƠI MỘT EM BÉ BỊ CHẤN THƯƠNG VÀ ĐAU KHI SỜ MỘT ĐẦU XƯƠNG HỞ NHƯNG CHỤP X QUANG BÌNH THƯỜNG ?

Tốt nhất là giả định rằng đứa bé đã bị một gãy của sụn tiếp hợp (physis) không thể xác định được (Salter loại I hay V). Hãy bất động khớp trong một nẹp máng sau (posterior splint) và đi nạng không tỳ nếu chi dưới bị chấn thương. Các bệnh nhân nên được thông báo về khả năng của loại chấn thương này và tiềm năng bị rối loạn tăng trưởng. Sự cần thiết được theo dõi nhanh phải được nhấn mạnh và phải được sắp xếp trước khi đứa trẻ ra khỏi phòng cấp cứu. Một gãy sụn tiếp hợp không bị lệch trở thành bị lệch vì không được bất động có thể có những hậu quả đáng kể lâu dài. Bất động trong thời gian ngắn trong một nẹp được đặt một cách thích hợp hay bó bột được dung nạp tốt. Nếu có nghi ngờ, hãy bất động.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH (10/8/2010)

References :

Emergency Medicine Secrets
Pediatric Emergency Medicine Secrets
Trauma Secrets


---------------------------

Xem thêm các bài Cấp Cứu liên quan: Mục Lục "Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực (Emergency and Critical Care) (http://www.diendanykhoa.com/showthread.php?t=18032)