PDA

View Full Version : Xem giúp em Bệnh Án và Case Lâm Sàng Viêm Khớp Dạng Thấp



huydell
28-10-2012, 15:32
Như tít ạ,em đang làm Bệnh án về Viêm Khớp Dạng Thấp. Có anh chị nào xem và đóng ý kiến cho em với ạ



I. PHẦN HÀNH CHÍNH
1. Họ tên : Trần Thị X
2. Tuổi: 28
3. Giới tính: Nữ
4. Nghề: Buôn bán nhỏ
5. Địa chỉ: Thôn 10.Quảng Thái.Quảng Xương.Thanh Hóa
6. Ngày vào viện: 11h40 ngày 25/10/2012
II. PHẦN HỎI BỆNH
A. Bệnh sử
1. Lý do vào viện: Sưng đau nhiều khớp ngoại vi đối xứng
2. Quá trình bệnh lý:
Bệnh khởi phát 8 tháng nay.xuất hiện đau khớp bàn ngón 1 bên. khớp cổ chân. hai bên âm ỉ liên tục.tăng về đêm và gần sáng. có kèm sưng nóng.không đỏ.
Hạn chế vận động buổi sáng.sau khoảng 2h mới linh hoạt trở lại.
Gần đây bệnh nhân có đỏ 2 gò má và thấy rát khi ra nắng
3. Bệnh tình hiện tại:
Mệt mỏi.ăn ngủ kém
Sưng đau các khớp bàn ngón gần.khớp bàn ngón ngón cái đối xứng 2 bên.khớp cổ chân đối xứng 2 bên.
Cứng khớp buổi sáng gần 2h
Đại tiện. tiểu tiện bình thường

B. Tiền sử
1. Bản thân
Không hút thuốc lá. không café. không rượu. không ma túy.
- Bệnh đã mắc: Viêm loét dạ dày tá tràng 10 năm nay.
- Chấn thương. mổ cũ:. Cắt một phần dạ dày do viêm loét.
2. Gia đình
- Gia đình không có ai mắc các bệnh như bệnh nhân
3. Tình hình sinh hoạt
- Vật chất: Bình thường
- Tư tưởng: Bình thường
- Công tác: Có bận rộn
III. PHẦN KHÁM BỆNH
1. Khám xét toàn thể
Tổng trạng gầy.
- Tỉnh táo.tiếp xúc tốt
- Mặt hồng hào
- Cao: 1m55 Nặng: 40kg
- Da. niêm mạc: nhợt nhẹ
- Lông.tóc.móng: Rụng tóc
- Không phù.không xuất huyết dưới da
- Mất nước: Không
- Hạch ngoại biên: không to
- Tuyến giáp: không to
- Mạch 80 lần/ph
- Nhiệt độ 37.20C
- Huyết áp 120/ 80 mmHg
- Nhịp thở. 18 lần/ph

2. Khám từng bộ phân

 Tim mạch:
- Nhịp tim: 80 lần/phút
• Tiếng tim: T1.T2 rõ.không có tiếng phổi tâm thu
 Hô hấp:
• Rì rào phế nang êm dịu
- Nhịp thở: 18 lần/ phút
- Lồng ngực bình thường.
Không có rales
 Tiêu hóa:
Bụng mềm.không chướng.không có u cục
Gan lách không to
Đại tiện bình thường
 Tiết niệu và sinh dục:
- Tiểu tiện bình thường

 Thần kinh. tâm thần:
Không liệt.không có dấu hiệu thần kinh khu trú
Không có rối loạn cảm giác
 Cơ xương khớp:
- Các khớp bàn ngón tay.khớp ngón gần và khớp cổ chân hai bên sưng.đau.nóng.
- Vận động bình thường

IV. XÉT NGHIỆM
1.Sinh hóa máu
Yêu cầu xét nghiệm Kết quả xét nghiệm Đơn vị Trị số bình thường Nữ
Ure 8.8 Mmol/l 1.7-8.3
Glucose 4.9 Mmol/l Người lớn 4.1-6.7
Creatinin 78 Umol/l Người lớn 44-80
Acid Uric 180 Umol/l 143-399
Calci 2.10 Mmol/l 2.15-2.55
ASAT(GOT) 12 U/L <31
ALAT(GPT) 12 U/L <31
Cholesterol toàn phần 4.86 Mmol/l 3.9-5.2
Triglycerid 0.89 Mmol/l 0.46-1.88
HDL-C 1.17 Mmol/l >=1.68
LDL-C 3.3 Mmol/l <=3.4
2.Máu lắng


Yêu cầu xét nghiệm Kết quả xét nghiệm Đơn vị Trị số bình thường Nữ
Máu lắng 1h 63 mm 0 - 10
Máu lắng 2h 95 mm 0 - 20





2.Điện giải đồ
Yêu cầu xét nghiệm Kết quả xét nghiệm Đơn vị Trị số bình thường
Nữ
Natri 143 Mmol/l 133-147
Kali 3.6 Mmol/l 3.4-4.5
Clo 108 Mmol/l 94-111

3.Xét nghiệm Dị ứng – Miễn dịch

YÊU CẦU XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ XÉT NGIỆM TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ
Đơn vị Định lượng
ANA – Screen OD
( mật độ quang) ÂM TÍNH 0.6 Âm tính : < 0.7
Nghi ngờ : < 0.7 – 1.0
Dương tính : > 1.0
Ds – DNA IU/mL ÂM TÍNH 7.77 Âm tính : <40
Nghi ngờ : 40 – 50
Dương tính : > 50

4. Xét nghiệm yếu tố dạng thấp RF

Yêu cầu xét nghiêm Kết quả xét nghiệm Đơn vị Trị số bình thường Nữ
RF 41.4 IU/ml <14














3. Xét nghiệm sinh hóa nước tiểu:
Yêu cầu xét nghiêm Kết quả xét nghiệm Đơn vị Trị số bình thường
Nữ
Leuko 25 Cells/ul Âm tính
Protein NEG g/l Âm tính
SG 1.023 1.003-1.030
Glucose NORM mmol/l Âm tính
Nitrite NEG Âm tính
PH 6 5.5-6.0
Ketone NEG Mmol/l Âm tính
Urobilinogen NORM Umol/l 3.2
ERY 10 Cells/ul Âm tính
BIL NEG Umol/l Âm tính











V. KẾT LUẬN
A. Tóm tắt bệnh án.
- Bệnh nhân Trần Thị X,giới tính nữ, 28 tuổi vào viện ngày 18/10/2012 vì lý do sưng đau nhiều khớp ngoại vi có tính chất đối xứng. Qua thăm khai thác bệnh sử và thăm khám lâm sàng thấy có các triệu chứng sau:
-Sưng đau các khớp: khớp bàn ngón tay. khớp ngón gần. khớp cổ chân. Đau có tính chất viêm: sưng. nóng. đau âm ỉ liên tục. đau tăng về đêm và gần sáng.
- Viêm có tính chất đối xứng ở khớp bàn ngón. khớp cổ chân
-Cứng khớp buổi sáng 2 giờ.
-Biến dạng khớp ngón tay.
-Gần đây bệnh nhân đỏ 2 gò má. thấy rát khi ra nắng.
 Chẩn đoán sơ bộ: Viêm khớp dạng thấp.
Xét nghiệm CLS:
- RF(+)
- Anti-CCP(+)
- Tốc độ máu lắng tăng
- Xét nghiệm sinh hóa: ure tăng. calci giảm. HDL-C giảm. các chỉ số khác bình thường.
- X-quang bình thường
 Chẩn đoán phân biệt:
ANA Screen (-)
Ds – DNA (-)
Loại trừ Lupus ban đỏ hệ thống

 Chẩn đoán xác định: Viêm khớp dạng thấp giai đoạn 1.


B. Tiên lượng:
• Bệnh kéo dài trong nhiều năm. tiến triển từ từ và nặng dần.
• Bệnh tiến triển được 10 năm: 10-15% bệnh nhân bị tàn phế. vận động phải phụ thuộc vào người khác: (gđ 3-gđ4).
• Khả năng làm việc giảm dần
• Thay đổi đặc trưng của bênh Viêm khớp dạng thấp trên X-Quang
 Sau khởi bệnh 2 năm: 50% biến dạng khớp
 Sau khởi bệnh 5 năm: 80% biến dạng khớp
C.Điều trị
 Nguyên tắc:
• Sử dụng ngay từ đầu những thuốc có thể ngăn chặn sự hủy hoại xương. sụn
• Điều trị triệu chứng kết hợp với điều trị cơ bản
• Thuốc điều trị cơ bản sử dụng kéo dài
• Kết hợp nhiều loại thuốc
• Phải theo dõi thường xuyên

 Các thuốc điều tri:
Nhóm thuốc điều trị cơ bản
• Cloroquin
• Methotrexat
Thuốc chống viêm giảm đau
• Mobic
• Efferalgan codein
Thuốc bổ sung canxi
• Calcium Candoz
Thuốc ngăn ngừa tác dụng phụ của corticoid
• Kalium Chloratum
• Nexium
• Tardifferol B9
• Natri bicarbonat
• Barole

WindyLike
31-10-2012, 01:38
Chào bạn! vậy vấn đề của bạn là gì?

TheAnh81
12-11-2012, 21:39
Đây là một bệnh án khá đầy đủ, nhưng khi ra trường thì không cần phải quá chi tiết thế này.
Bạn muốn hỏi thêm vấn đề gì?

bùi lười
12-05-2013, 22:29
Vấn đề chẩn đoán và điều trị VKDT hiện nay, người ta quan tâm nhiều đến khái niệm :Đợt tiến triển của bệnh.
Việc đánh giá và chẩn đoán dựa theo giai đoạn của steinbroker ít dùng hơn do các giai đoạn cách nhau quá xa trong khi cần phải chỉ định điều trị các thuốc trên lâm sàng linh hoạt hơn.
Vậy nên theo mình bệnh án này nên được chẩn đoán VKDT có trong đợt tiến triển hay không.

Một điều nữa là trong phần chỉ định thuốc không có Corticoid nhưng lại có các thuốc giảm tác dụng phụ của Corticoid là sao nhỉ?

Vấn đề cần quan tân đến các biến chứng trên bn VKDT là gì ngoài những biến chứng trên hệ xương khớp?

Cần theo dõi những gì trên bn có sử dụng Methotrexat và Cloroquin?