PDA

View Full Version : Xử lý một số tình huống thường gặp khi thở máy



Scor
02-01-2009, 19:44
1. Máy thở trục trặc: Tạm ngưng thở máy, bóp bóng ambu. Kiểm tra máy thở đặc biệt áp lực thở vào.

2. Chống máy: Do máy trục trặc, phương thức thở không phù hợp, ống NKQ không đúng vị trí, đau, thiếu oxy, loạn nhịp tim, tăng CO2, toan chuyển hóa. Xử trí theo nguyên nhân.

3. AutoPEEP: Nếu >10 cmH2O phải cài đặt PEEP máy = 0,5-0,6 autoPEEP.

4. Tụt HA, loạn nhịp tim: Truyền dịch, kiểm tra các thông số thở. Dùng thuốc vận mạch, thuốc chống loạn nhịp nếu cần.

5. Chấn thương áp lực: Tràn khí dưới da, màng phổi, trung thất, màng tim, màng bụng. Xử trí: dẫn lưu.

6. Xẹp phổi, viêm phổi-phế quản: Tăng Vt, kháng sinh.

7. Xuất huyết tiêu hóa: Sucralfat, omeprazol. Nội soi cầm máu nếu cần.

8. Phù: Do ứ nước và điện giải, tăng ADH, tăng aldosteron thứ phát. Xử trí: spironolacton, doxycyclin, dopamin, giảm bớt độ bốc hơi ở bình làm ẩm.

9. Suy thận: Đảm bảo đủ dịch, HA. Dùng lợi tiểu, lọc máu nếu cần.

10. Áp lực đường thở cao:
- Xem xét có tắc đường dẫn khí hay không do BN cắn ống NKQ, ống NKQ bị gập, có đàm trong ống NKQ, co thắt phế quản, tràn khí, tràn dịch màng phổi để xử trí phù hợp.
- Nếu do co thắt phế quản hoặc sức đàn của phổi giảm, có thể xử trí thêm:
+ Giảm Vt (5-8 ml/ph) + tăng F để đảm bảo thông khí phút
+ Giảm flow – chú ý tỉ lệ I/E
+ Đổi dạng tốc độ dòng từ vuông/chữ nhật sang giảm dần
+ Chuyển từ TKNT thể tích sang TK áp lực.

11. Áp lực đường thở thấp: Đường dẫn khí bị sút, hở, thủng, chưa bơm bóng đầu ống NKQ. Xử trí theo nguyên nhân
12. Thông khí phút thấp: Đường ống hở, ứ khí phế nang do thở ra quá ngắn, hư bộ phận dò lưu lượng thở ra. Xử trí theo nguyên nhân

13. Giảm oxy máu:
- Tăng FIO2
- Cài PEEP nếu có tổn thương phổi lan toả 2 bên, tăng FIO2 không hiệu quả
- Nếu vẫn thất bại hoặc có hiệu quả nhưng áp lực đường thở tăng quá mức (>40 cmH2O): thông khí với tỉ lệ I/E đảo ngược.

14. Kiềm hô hấp do tăng thông khí:
- BN thở nhanh do sốt, thiếu oxy: điều chỉnh nguyên nhân, sau đó cho thuốc an thần để giảm tần số tự thở
- Tần số hoặc Vt cài đặt cao hơn nhu cầu BN: giảm F, Vt hoặc cả 2.
- Xem xét chuyển sang SIMV hoặc PSV.

15. Toan hô hấp do giảm thông khí: Tăng Vt, F, flow hoặc cả 3.

philongbd
03-01-2009, 11:32
Phù: Do ứ nước và điện giải, tăng ADH, tăng aldosteron thứ phát. Xử trí: spironolacton, doxycyclin, dopamin, giảm bớt độ bốc hơi ở bình làm ẩm.
Xin Scor giải thích giùm cơ chế của các xử trí trên và tài liệu tham khảo (nếu có). Cám ơn nhiều!

Scor
03-01-2009, 13:58
Tài liệu tham khảo thì Scor không có nhưng có thể giải thích sơ lược như sau:
Phù do ứ nước và điện giải: có nhiều lý do như suy tim, giảm albumin... nhưng có 2 lý do đề cập ở đây là có thể do tăng tiết ADH hoặc tăng Aldosterone.

1) Do tăng tiết ADH: ADH tăng trong 2 trường hợp:
+ khi có giảm thể tích tuần hoàn lên não
+ hoặc tăng áp lực thẩm thấu cũng gây giảm thể tích tuần hoàn
_ Giảm thể tích tuần hoàn lên não có thể do tăng ALNS (xử trí với mannitol 20%) hoặc do ứ khí phế nang >> chèn ép tim >> giảm lượng máu bơm lên não. Mà ứ khí phế nang xảy ra khi thở máy rất có thể là viêm phổi >> đây là lý do dùng kháng sinh (như doxycyclin)
_ Tăng áp lực thẩm thấu có thể là 1 dấu hiệu của giảm cung lượng tim (dùng dopamin) hoặc nhiễm trùng >> dùng kháng sinh (như doxycyclin)

2) Tăng tiết Aldosterone:
_ Xảy ra khi có hiện tượng viêm nhiễm, gây giữ Na+ >> giữ nước >> gây phù (ngoài ra còn tăng thải K+, phải theo dõi K+). Mà khi nghi có hiện tượng viêm nhiễm thì dùng kháng sinh (như Doxycyclin)

* Vấn đề hạ nhiệt độ của bình làm ẩm bằng cách hạ nhiệt độ cài đặt ban đầu xuống. Vì máy thở thường có nước để làm "ẩm" và nhiệt độ để làm "ấm". Nếu để nhiệt độ làm "ấm" cao quá có thể mau hết nước, không thêm nước kịp gây khô khí thở, ảnh hưởng tới phổi, dễ gây viêm phổi. Hoặc nhiệt đột cao khiến nước bốc hơi nhiều, ứ đọng hơi nước nhiều có thể gây tăng khả năng nhiễm trùng. Thực sự mình không chắc về vấn đề này.

* Còn spironolacton lợi tiểu và dopamin tăng co bóp cơ tim để hỗ trợ điều trị phù thôi.

Topic này mình lấy từ trong sách ra nên không chắc ý đồ của người viết, nhưng mình giải thích vậy, nếu có gì sai thì bạn góp ý giùm. Xin cảm ơn.

philongbd
03-01-2009, 22:07
Theo mình, cách giải thích như vậy không ổn cho lắm nhưng mình cũng chưa tìm ra lời giải thích cho hợp lý. Có lẽ là do một cơ chế khác?!. Đọc sách về HSCC mình cũng chưa thấy xử trí như vậy. Theo mình khi bệnh nhân đã thở máy thì ít hay nhiều đều phải cho kháng sinh phổ rộng, hoạt tính mạnh và dùng đường tiêm. Doxycyllin không ăn thua đâu. Khi nào có được tài liệu mình sẽ post. Thanks!

DAU BAC
07-03-2009, 00:40
Khi Bn Phù Thì Phải Xem Bn Phù ở Vùng Nào :
Phù Vùng Thấp Cơ Thể, Coi Chừng Chế độ Nuôi ăn Kém, định Lượng Protein Và Albunine Máu
Phù Hai Tay, Coi Chừng Cài đặt Peep Cao Quá
Phù Hai Chân, Coi Chừng Suy Tim ứ Huyết
Ngoài Ra Còn Thường Gặp Hiện Tượng Tăng Tiết Adh Không Thích Hợp, Bn Phù, Tiểu Rất Nhiều, Hạ Natri Máu, Nên Cho Thêm Mirinine Xit Mũi
Kháng Sinh Trong Thở Máy Thì Dùng Doxycilline Thì Chắc Chắn Là Không ổn đâu, Không Kiểm Soát được Nhiễm Trùng, Nhất Là Viêm Phổi Thở Máy, Vì Thường Nhiễm Các Vi Trùng độc Không, Td Pseudomonas, Acinetobacter, S.aureus, Hay E.coli

namkhanhcv
18-03-2009, 22:45
Cảm ơn DauBac!
Mình cũng có bn thở máy bị phù, tiểu rất nhiều (2-3l/ngày), hạ Natri máu nhưng minh rất lúng túng trong xử trí.
Bạn nào có kinh nghiệm chỉ bảo thêm. (hoặc tài liệu post dùm nha)

S.aureus
27-03-2010, 23:08
Phù: Do ứ nước và điện giải, tăng ADH, tăng aldosteron thứ phát. Xử trí: spironolacton, doxycyclin, dopamin, giảm bớt độ bốc hơi ở bình làm ẩm.
Xin Scor giải thích giùm cơ chế của các xử trí trên và tài liệu tham khảo (nếu có). Cám ơn nhiều!

Thưa các bác, chúng ta không dùng doxy để diệt cháu và các bạn của cháu đâu, mà là cho SIADH.
Cơ chế là doxy và các thuốc khác trong nhóm tetra ức chế hoạt động của ADH (cơ chế chính là làm giảm lượng cAMP nội bào).
Theo medscape recommendations thì chúng ta dùng Demeclocycline (Declomycin)