PDA

View Full Version : Shock phản vệ



duyhtdk
04-12-2011, 18:02
SHOCK PHẢN VỆ
A. CHẨN ĐOÁN

1. Định nghĩa: Shock phản vệ là một phản ứng dị ứng nghiêm trọng, xảy ra đột ngột và nhanh chóng dẫn đến tử vong. Đây là một dạng của phản ứng dị ứng type 1, có đặc điểm là tụt huyết áp, hạ thân nhiệt ,trụy tim mạch, tăng tính thấm thành mạch và co cơ trơn.

2. Nguyên nhân:

- Nhóm liên quan đến đáp ứng miễn dịch qua IgE: thức ăn ( tôm , cua, cá, trứng, sữa..), nọc độc ( ong, kiến…), thuốc ( kháng sinh họ beta lactam, thuốc NSAID), cao su tự nhiên, thuốc cản quang, lông động vật…
- Nhóm liên quan đến đáp ứng miễn dịch không qua IgE: thuốc cản quang, NSAID, dịch truyền Dextran, kháng thể đơn dòng…
- Nhóm không liên quan đến đáp ứng miễn dịch( hoạt hóa trực tiếp tế bào mast): yếu tố vật lý ( nhiệt, chấn thương, ánh sang..), ethanol, thuốc nhóm opioid…
- Nhóm vô căn ( không thấy yếu tố kích thích) : Rối loạn tế bào mast….

3. Tiêu chuẩn chẩn đoán:
Nghĩ đến SPV khi có ít nhất một trong 3 tiêu chuẩn sau đây:
- Bệnh liên quan đến da ,niêm mạc( mày đay, phù Quink, ngứa đỏ da, sưng môi , lưỡi..) kết hợp ít nhất với 1 trong các rối loạn cơ quan:
+ Hạn chế hô hấp( khó thở, khò khè, thở rít).
+ Huyết áp tụt hoặc có rối loạn tưới máu mô ( ngất, thiểu niệu…)


- Hai hoặc nhiều hơn các rối loạn sau đây khi tiếp xúc với dị nguyên có khả năng gây dị ứng với bệnh nhân:
+ Các triệu chứng liên quan đến da, niêm mạc đột ngột.
+ Các triệu chứng hô hấp đột ngột.
+ Tụt huyết áp hoặc rối loạn tưới máu mô.
+ Triệu chứng tiêu hóa đột ngột.
- Tụt huyết áp khi tiếp xúc với dị nguyên dị ứng đã biết.

4. Xét nghiệm chẩn đoán:

SPV là một chẩn đoán lâm sàng, thường không cần các xét nghiệm bổ sung. Tuy nhiên, trong một số trường hợp tái phát lại, hay cần loại trừ bệnh lý khác, có vài xét nghiệm có ích.
- Nếu bệnh nhân đến nhanh sau khi có triệu chứng, các xét nghiệm nồng độ histamine huyết tương, histamine niệu, hay tryptase huyết tương có thể khẳng định chẩn đoán:
+ Nồng độ histamine máu tăng sau 10 phút và bắt đầu giảm sau 30 phút. Tuy nhiên, cả histamine máu và niệu đều không đặc hiệu cho SPV, và bị ảnh hưởng bởi chế độ ăn, vi khuẩn niệu.
+ Tryptase đạt đỉnh sau 15-30 phút và kéo dài 5h. Beta-tryptase đạt dự báo dương tính khoảng 92% và âm tính khoảng 54%. Nếu nồng độ tryptase( cả anpha và beta) bình thường trong các đợt triệu chứng tái phát ta loại trừ được bệnh lý tế bào mast.
- Nồng độ 5-Hydroxyindoleacetic acid có thể làm khi nghi ngờ hội chứng carcinoid.
- Test da và Invitro IgE test.
5. Chẩn đoán phân biệt:
- Bệnh lý hô hấp: Hen phế quản, tắc đường thở do dị vật, nhồi máu phổi.
- Bệnh lý tim mạch: loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim.
- Bệnh lý thần kinh: cường phế vị, tai biến mạch não.
- Hội chứng sau bữa ăn.
- Hội chứng tăng mastocyte.
- Hội chứng carcinoid, HC Clarkson.

B.ĐIỀU TRỊ
1. Hồi sức ban đầu:

- Loại bỏ dị nguyên ra khỏi bệnh nhân.
- Đánh giá các dấu hiệu sinh tồn.
- Tiêm bắp Adrenalin 0,01mg/kg dung dịch 1:1000( 1mg/ml), tối đa 0,5mg đối với người lớn, và 0,3 mg đối với trẻ em, lặp lại sau 5-15 phút.
+ Nếu bệnh nhân không đáp ứng với IM adrenalin, sử dụng đường truyền tĩnh mạch adrenalin pha loãng:
• Tiêm bolus : 0,1mg (1:1000)+10mlNaCl trong 5-10 phút.
• Truyền: 1mg (1:1000) + 500Glucose 5% tốc độ
1-4mcg/phút đối với người lớn và 0,1-0,3 mcg/kg/phút , tối đa 1,5mcg/phút đối với trẻ em.
• Xem xét dung glucagon đối với bệnh nhân có dùng beta-blockers gần đây, liều 1-5mgIV trong 5 phút, sau đó có thể truyền 5-15mcg/phút, chú ý bảo vệ đường thở do tác dụng gây nôn của thuốc.
- Đặt bệnh nhân ở tư thế nâng cao chi dưới.
- Thở O2 với tốc độ :6-8l/phút qua mask, để đạt SpO2>=90% , mở khí quản nếu có phù nề nặng thanh quản, xử trí suy hô hấp cấp nếu có.
- Bù dịch NaCl 0,9 % 1-2l đối với người lớn, và 10-15ml/kg đối với trẻ em.

2. Điều trị bổ sung: Điều trị bổ song gồm corticoid, kháng histamine, giãn phế quản, và có thể là thuốc vận mạch đối với SPV trơ.
- Corticoid: Methylprenisolon:80-125mgIV ( 2mg/kg đối với trẻ em) hoặc dùng hydrocortisol 250-500mgIV (5-10mg/kg đối với trẻ em).
- Kháng Histamine:
+ Kháng H1: Diphenhydramine 25-50mg/ 6h, IV,IM, PO, đối với trẻ em: 1mg/kg/6h.
+Kháng H2: Renatidine 50mg IV trong 5 phút, và 0,5mg/kg đối với trẻ em. Cimetidine 300mgIV và 4-8mg/kg đối với trẻ em.
- Thuốc giãn phế quản: Amiophylin1mg/kg/h, hoặc terbutalin0,2 mcg/kg/phút, có thể tiêm terbutalin 0,5 g tiêm dưới da ở người lớn và 0,02/kg ở trẻ em, nhắc lại sau 6-8 h nếu cần. Hoặc dùng Salbutamol bình xịt 4-5 nhát /lần , 4-5 lần/24h.
- Các biện pháp khác: Uống than hoạt tính nếu dị nguyên qua đường tiêu hóa, băng ép phía trên chỗ tiêm hoặc đường vào của nọc độc.
- Điều trị SPV trơ: Dùng vận mạch như dopamine, vasopressin, dobutamine.
- Theo dõi bệnh nhân ít nhất 24h sau khi huyết áp ổn định.

Tham khảo thêm tại:
1. World Allergy Organization anaphylaxis guidelines: Summary
2. The diagnosis and management of anaphylaxis practice parameter: 2010 Update
3. Tintinalli's Emergency Medicine 7th ed.
4. Hamilton: Emergency Medicine: An Approach to Clinical Problem-Solving, 2nd ed.
5. Harrison’ Principle Of Internal Medicine 16th ed.
6. http://emedicine.medscape.com

Bacsinhaque
10-05-2012, 00:17
Một câu hỏi dành cho các bạn sinh viên, các bạn không phải sinh viên đừng trả trả lời vội nhé:

Bệnh nhân bị sốc phản vệ, mạch, HA không đo được, da niêm trắng nhợt...
Sau khi tiêm 1/3 ông Adrenalin , lập được 2 đường truyền TM 2 bên tay rất khó khăn ( tại TM nền và mặt trước khuỷu tay). Dịch chảy nhanh.
HA tâm thu ở tay đo được là 100 mmHg.

Nhưng khi lấy máu để xét nghiệm thì không rút được tí nào ở 2 đường truyền và các TM khác ở chi. Buộc phải lấy máu động mạch.

Câu hỏi: Theo bạn thì nguyên do nào làm cho không rút được máu?