PDA

View Full Version : Thuốc nào trong điều trị tăng HA kịch phát



Cua Lam
17-06-2011, 12:00
Theo tôi được biết phác đồ điều trị tăng HA kịch phát (tăng HA cận cấp cứu) - là tăng HA mà không có tổn thương cơ quan đích - hiện nay ngoài Loxen còn có captopril NDL, nhưng trên thực tế tôi thấy captopril hạ áp rất kém, hầu như không thay đổi con số HA sau 30 phút NDL. Trong khi đó các thuốc hạ áp tốt nhất vẫn là dòng ức chế canxi (tất nhiên loại trừ Adalat). Vậy tại sao trong phác đồ không khuyến cáo cho thuốc ức chế canxi NDL, ví dụ như Plendil (felodipin) NDL chẳng hạn, tác dụng hạ áp chắc chắn là hơn captopril rồi mà tác dụng phụ hầu như không có. Ngoài ra còn các thuốc khác, ví dụ như Lasix tiêm TM có nên dùng phối hợp thường quy hơn không (không nhất thiết chỉ dùng trong trường hợp có dọa phù phổi đi kèm). Tôi rất thắc mắc về vấn đề này. Các đồng nghiệp, đặc biệt là các đồng nghiệp chuyên khoa Tim mạch, có thể giải đáp thắc mắc này giùm tôi được không?

minmin
17-06-2011, 12:24
Hiện tại trong cấp cứu vẫn dùng nhóm ức chế canxi kèm theo furosemid mà bạn. Để làm hạ huyết áp còn gì tốt hơn là giảm khối lượng tuần hoàn thông qua lợi tiểu..

Cua Lam
17-06-2011, 12:50
Vấn đề là mình muốn bàn luận là trong phác đồ khuyến cáo điều trị tăng HA kịch phát không có các thuốc này, mà chỉ có dùng đường uống duy trì sau khi đã dùng các thuốc hạ áp cấp cứu như Loxen, captopril NDL cấp cứu qua cơn, mặc dù trên LS mình vẫn dùng và thấy có hiệu quả. Bạn minmin xem lại phác đồ xem.

vagabondTM
17-06-2011, 13:01
Hiện tại trong cấp cứu vẫn dùng nhóm ức chế canxi kèm theo furosemid mà bạn. Để làm hạ huyết áp còn gì tốt hơn là giảm khối lượng tuần hoàn thông qua lợi tiểu..

Em thấy lợi tiểu dùng đường TM có tác dụng giãn mạch, và người ta sử dụng chức năng này hơn là tác dụng lợi tiểu đơn thuần.

minmin
17-06-2011, 13:07
Có thể người ta sợ dùng lợi tiểu sẽ gây hạ huyết áp quá mức. Còn trong phác đồ của washington manual of critical care thì vẫn dùng 1 số thuốc chẹn beta, chẹn canxi và ACE trong cấp cứu tăng huyết áp kịch phát. Bạn ngó lại coi.

Cua Lam
17-06-2011, 13:14
Thí dụ 1 BN ở phòng cấp cứu có HA 230/120, ngoài ra thăm khám không phát hiện bất thường nào khác. Mình cho chỉ định: Plendil 5mg 1v NDL, Lasix 20mg 1 ống TMC, sau 30 phút kiểm tra lại, nếu xuống thì thì sẽ cho chuyển Nội TM điều trị tiếp có đc ko? Hay là theo phác đồ: Captopril NDL và theo dõi sau 30 phút (Loxen không phải BV nào cũng có), còn đường uống thì trong phác đồ có nói chứ ko có NDL. Ý bạn sao?

minmin
17-06-2011, 13:18
Đợi mình ngó lại phác đồ và sẽ post lên cho bạn. Ok?

minmin
17-06-2011, 13:30
Trong phác đồ chỉ có Enalapril dạng tiêm tĩnh mạch (dạng hoạt hóa mất este của Enalapril ). Đáp ứng với thuốc tùy vào lượng renin trong huyết tương và tình trạng thể tích tuần hoàn của bệnh nhân. Thường sử dụng nhất là nicardipine khởi đầu 5mg/h, tăng thêm 2,5mg/h trong 20' đầu tối đa 15mg/h. Có hiệu quả trong đa số các trường hợp cấp cứu nhưng nên thận trọng suy tim cấp.

Cua Lam
17-06-2011, 14:51
Nicardipin biệt dược là Loxen đó bạn. Dạng tiêm (Nicardipin hoặc Enalapril) không phải BV tuyến cơ sở nào cũng có hoặc có kinh nghiệm dùng. Vậy có thể thay bằng các loại thuốc như mình nói không? hay chỉ có thể áp dụng mỗi Captopril NDL?

minmin
17-06-2011, 15:22
Gần đây người ta nghĩ đến 1 loại thay thế nhóm chẹn kênh canxi đặt dưới lưỡi và thử nghiệm captopril. Thấy kết quả ít tác dụng phụ hơn và Ha cũng không bị tụt mạnh như nhóm kia. Theo ý riêng của mình, ta nên suy ra từ cơ chế của thuốc.
Nếu như khi lượng máu đến thận giảm thì RAA được kích hoạt gây co mạch + tăng tiết aldosteron hấp thu lại nước để tăng huyết áp. Còn thuốc chẹn kênh canxi sẽ tác dụng lên tim or mạch tùy thuốc. Xét về cơ chế sẽ thấy rõ để cấp cứu trong trường hợp tăng huyết áp kịch phát, nên ưu tiên nhóm chẹn kênh canxi hơn. Bệnh viện bạn không có là do khi đưa danh mục thuốc thiết yếu và cần dùng khoa bạn không yêu cầu. Không có lí gì 1 khoa cấp cứu lại không có thuốc này. Mình phải yêu cầu thì mới có. Nếu không yêu cầu họ sẽ không nhập về khoa dược.

TLV Dân
17-06-2011, 21:52
Hiện tại, cơ sở điều trị của mình không dùng Adalat ngậm dưới lưỡi hạ huyết áp trong điều trị các cơn tăng HA kịch phác, bởi mình không lượng được phải dùng bao nhiêu giọt cho đủ, mà nó lại gây hạ HA quá nhanh và gây phản xạ nhịp nhanh. Chúng tôi dùng Captopril 25mg ngậm dưới lưỡi và đặt Monitor theo dõi và đánh giá mỗi 30 phút/lần, có thể lập lại nhiều lần đặt captopril dưới lưỡi. Theo mình cái quan trọng ở đây không phải là trị số huyết áp hạ bao nhiêu, mà cái quan trọng là sự cải thiện của người bệnh ( mà người bệnh trả lời cho chúng ta).
Theo mình, các thuốc dùng ngậm dưới lưỡi là các thuốc phải được hấp thu qua đường niêm mạc, đối với captopril thì lại không bị chuyển hóa tại gan, nên nhanh chóng đi vào đại tuần hoàn và tạo ra hiệu quả.

Cua Lam
18-06-2011, 12:23
Thực ra, chủ đề mình đưa ra cũng không mới, vì cách đây khoảng 6-7 năm, cũng có 1 báo cáo tại 1 BV lớn với 40 BN được hạ áp bằng Plendil NDL, kết quả hạ áp thu đc là rõ ràng hơn so vơi nhóm chứng hạ áp bằng Captopril, nhưng ko hiểu vì sao cho đến nay thuốc này vẫn ko đc đưa vào khuyến cáo. Trong khi đó rõ ràng trên LS captopril đường uống vẫn thua xa các thuốc ức chế canxi nói chung 1 bậc. Trong hạ áp cận cấp cứu nên đưa con số HA xuống trong vòng 1h sao cho ko quá 25% trị số HA trung bình là được và HA nên được xuống trong tầm này mới có tác dụng bảo vệ cơ quan đích và ổn định tâm lý người bệnh, chứ trên LS sau dùng Captopril NDL sau 1h ko xuống đc là bao, thậm chí 1 số TH còn tăng lên hoặc giữ nguyên. Chính vì lý do đó nên mình mới thắc mắc vấn đề trên, ngoài ra "Y khoa còn là khoa học của sự bất định nữa". Mong các đồng nghiệp tiếp tục cho ý kiến.

bsqd2006
18-06-2011, 19:54
Tăng HA cấp cứu (Hypertensive emergency) là THA nặng ( >=180/120 mmHg) kèm có biến chứng với chứng cứ tổn thương cơ quan đích sắp xảy ra hoặc đang tiến triển.
• Các biểu hiện LS điển hình của THA cấp cứu bao gồm: bệnh não THA, xuất huyết não, ĐTN ko ổn định, NMCT, bóc tách phình ĐMC, co giật...
Tăng HA khẩn trương (hypertensive urgency) là các tình trạng liên quan tới THA nặng (>=180/120) không kèm tổn thương cơ quan đích đang tiến triển.
• Các biểu hiện LS của THA khẩn trương : đau đầu mức độ nặng, thở nhanh, chảy máu cam, lo âu mức độ nặng.
Theo JNC VII, bệnh nhân tăng huyết áp cấp cứu cần nhập viện và điều trị thuốc hạ huyết áp bằng đường tiêm. Còn bệnh nhân tăng huyết áp khẩn trương chỉ cần dùng thuốc hạ huyết áp đường uống. JNC VII chưa có hướng dẫn cụ thể về liều lượng, có thể do chưa có nghiên cứu đầy đủ. Hiện nay chúng ta xử trí tăng huyết áp cấp cứu theo đồng thuận. Có thể tham khảo theo khuyến cáo của hội tim mạch Việt Nam.
link: http://www.mediafire.com/?zotzntzzynw
pass: bacsihoasung