PDA

View Full Version : Lựa chọn kháng sinh??



nquang87
31-03-2011, 07:34
Em học đến y5 rồi.. đã học rất nhiều bệnh, trong đó có nhiều bệnh sử dụng kháng sinh. Nhưng việc lựa chọn kháng sinh trên thực hành lâm sàng thì có ít kinh nghiệm quá, mỗi lần chọn lại phải mở sách xem.. chọn rồi lại thấy khác với bệnh phòng đang sử dụng.
Vậy nên cho em hỏi có anh chị nào có kinh nghiệm dễ nhớ về cách lựa chọn kháng sinh cho 1 vài bệnh nhiễm trùng thường gặp không?? ưu tiên 1,2..
Thank nhiều!! ^^

trungbach12hoa
02-04-2011, 15:54
Mình có bài nguyên tắc lựa chọn kháng sinh trong bệnh học truyền nhiễm trường mình, bạn cần thì cho mình mail, mình gửi cho nhé :)

caphesang
02-04-2011, 16:04
@trungbach12hoa:share mình tham khảo với .Thank.mail của mình:kedoctai86@yahoo.com

pk nhanduc
02-04-2011, 17:14
Xin vui lòng gửi mail cho mình với. Cảm ơn quý đồng nghiệp nhiều. E-mail của mình là yhocyhoc@gmail.com .

bacsichuotbach
02-04-2011, 19:43
Bạn trungbach12hoa ơi ! Có tài liệu hay sao không post lên cho mọi người tham khảo với !
Mail của mình là minhtoan.y09b@gmail.com.Nhớ send cho mình với nha. Thanks !

trungbach12hoa
02-04-2011, 21:02
Chào bạn bacsichuotbach! Chỉ là sách bệnh học truyền nhiễm của trường mình, mình chụp lại thôi, hy vọng giúp được mọi người. :)

nquang87
03-04-2011, 13:06
thank bạn! bạn gởi cho mình tham khảo với nha..
mail:nquang88@gmail.com

tinhtulaotien
04-04-2011, 00:42
Sao phải lo lắng thế bạn, điều quan trọng là bạn biết bệnh đó đựoc chỉ định với nhóm kháng sinh gì, bạn chỉ định đúng nhóm đó là được.Còn bạn dùng loại hoạt chất hay biệt dược nào là tùy bạn, trên thị trường có rất nhiều loại, đâu cứ nhất nhất phải giống như trong bệnh phòng mà bạn học, vì thuốc thay đổi hàng ngày,lại tùy từng khoa phòng, từng bệnh viện, trong tủ thuốc của họ có những kháng sinh gì, nay mai bạn đi làm ở đâu thì lại phải chọn thuốc theo khoa mà bạn có.Chẳng hạn nhiễm trùng niệu thì hay dùng nhóm Quinolon (oflo,norflo,cipro,levo...)Nhiễm trùng thần kinh thi cepha 3( cefotaxime,ceftriaxone...)+ Quinolon, Nhiễm trùng hô hấp dươi thì cũng Cepha 3+ AG ( genta, kana...)..v.v.v.Theo thời gian sẽ dần dần tích lúy kinh nghiệm xem nên chọn loại nào thì tốt cho trường hợp/đối tượng nào, cách dùng sao cho hiệu quả...nói chung cái đó cần có thời gian bạn ạ.Bây giờ y5 chỉ tiêu cứ là kêu đúng loại thuốc cái đã.he.
Mong chỉ giáo thêm.

dahanau
05-04-2011, 17:24
Một bài viết hay về chọn lựa kháng sinh thích hợp (tiếng Anh). Xem thử nhé.

http://www.ebmedicine.net/media_library/marketingLandingPages/Info%20Pages/CES6%20_%20Infectious%20Disease%20Book.pdf

Antibiotics in the ED:....

kachisa
05-04-2011, 17:46
Mình cũng muốn có lun. Mail mình là drthanhnam900721@gmail.com

thanvank
06-04-2011, 22:37
các anh à! cho em hỏi.trong điều kiện kinh tế phát triển,đời sống được nâng cao nhưng chất lượng thực phẩm ngày càng kém...cho em hỏi có nên lựa trọn thực phẩm chức năng để bảo vệ sức khỏe không ạ? nếu nên sử dụng thì nên sử dụng loại nào ah?
cảm ơn các anh,chị nhiều !

ngườiphươngxa
07-04-2011, 18:35
Mình có bài nguyên tắc lựa chọn kháng sinh trong bệnh học truyền nhiễm trường mình, bạn cần thì cho mình mail, mình gửi cho nhé :)

Chào các bạn,

Định viết vài hàng, thấy câu trả lời trên, tôi đình lại vài ngày để coi có gì lạ không, nhưng không thấy bạn viết thêm, tôi xin tiếp vài hàng.

Nguyên tắc lựa chọn kháng sính, theo tôi chỉ nằm trong những đặc tính của thuốc, vì các bạn cũng biết là dùng đúng thuốc thì trị hết bệnh (có những trường hợp "chó ngáp phải ruồi" thì không kể)

Thí dụ như bị nhiễm ở đường tiết niệu mà cho uống thuốc được thải qua đường gan ruột thì chắc không có kết quả tốt, cũng như thời giản thải ra ngoài là 3 giờ mà uống một ngày một lần thì cũng như không!

Ngoài ra thuốc kháng sinh còn gọi là trụ sinh ;) có đặc điểm là có thể tạo tình cảnh "lờn" thuốc nếu dùng không đúng liều hoặc không đủ thời gian cầnthiết. Thí dụ như bệnh lao, bây giờ không biêt làm sao đây!

Nói tóm lại,
1- Trước khi dùng thuốc phải biết rõ đặc tính của thuốc, nghĩa là phải học nhiều và đi lâm sàng.
2- Không nên dùng thuốc mới nếu không cần thiết vì tốn tiền và có thể tạo hiện tượng lờn thuốc thì tiêu đời thuốc và khổ cho BN sau này.
3- Nếu không cần thì không nên dùng, đó cũng là để tránh cảnh lờn thuốc (tìm ra thuốc mới có tác dụng thật sự rất là khó khăn và tốn kém) nên nghĩ đên tương lai các bạn nhé. Điều này cần chẩn đoán đúng! (lại phải học và đi lâm sàng nữa rồi :)) :)) đúng là chạy trời không khỏi nắng!)

ngocmed99
07-04-2011, 19:53
hehehe...theo kinh nghiệm thực tế nhé...

Thuốc kháng sinh nào công ty dược chi "hoa hồng" nhiều thì BS hay dùng thuốc đó (mức ưu tiên 1, 2, 3...tùy vào mức hoa hồng 1, 2, 3...) và thường sử dụng liều cao hơn so với liều max của thuốc...và thế là Bệnh nhân nhanh khỏi bệnh thôi...;)

shinichiblack
07-04-2011, 23:09
hehehe...theo kinh nghiệm thực tế nhé...

Thuốc kháng sinh nào công ty dược chi "hoa hồng" nhiều thì BS hay dùng thuốc đó (mức ưu tiên 1, 2, 3...tùy vào mức hoa hồng 1, 2, 3...) và thường sử dụng liều cao hơn so với liều max của thuốc...và thế là Bệnh nhân nhanh khỏi bệnh thôi...;)

Thích mấy câu của anh ngocmed99 quá à...:))

acupuncture
08-04-2011, 00:18
Em vừa đọc báo thấy có bài này

http://dantri.com.vn/c728/s728-471041/viet-nam-thuoc-nhom-nuoc-co-ty-le-khang-khang-sinh-cao-nhat-the-gioi.htm

trantiennguyen
08-04-2011, 09:49
Cám ơn bạn trungbach12hoa! bạn gởi cho mình tham khảo với nhé..
mail:trantiennguyen@gmail.com

dahanau
09-04-2011, 16:02
MỘT VÀI BIỆN PHÁP KHẮC PHỤC TÌNH TRẠNG KHÁNG KHÁNG SINH

1. Phác đồ/hướng dẫn điều trị: Các phác đồ/hướng dẫn (PĐHD) sử dụng kháng sinh do cơ sở điều trị hay các tổ chức/ quốc gia làm ra giúp tránh được việc sử dụng KS không cần thiết và làm tăng hiệu lực điều trị.
Ví dụ: - Phác đồ của Bộ Y tế Việt Nam trong “Tài liệu tập huấn sử dụng thuốc hợp lý trong điều trị của Bộ Y tế - 2005”;
- Hướng dẫn sử dụng KS của Bệnh viện Tourcoing - CH Pháp, của Bệnh viện trường Đại học Columbia - Mỹ,… và đặc biệt được các thầy thuốc lâm sàng yêu thích nhất là hướng dẫn sử dụng KS của Sandford.
Hiệu quả rõ rệt của các PĐHD đã được chứng minh tại Bệnh viện ”Latter Day Saints” ở TP Salt Lake, Bang Utah; nơi đây có hệ thống mạn vi tính hướng dẫn việc sử dụng KS. Hệ thống này tự động nhận biết và giảm thiểu các tác dụng ngoại ý của thuốc KS và đã làm giảm được việc sử dụng KS không thích hợp so với tình huống thầy thuốc chỉ định KS (1998). Khi mà phương tiện kỹ thuật, như là máy tính bỏ túi hoặc các thiết bị thông tin cầm tay, trở thành phổ biến các phác đồ điều trị càng dễ tác động đến việc kê đơn kháng sinh hợp lý của thầy thuốc.

2. Hạn chế danh mục thuốc bệnh viện:
Biện pháp này thường được áp dụng đối với các thuốc có phổ tác dụng rộng (như là imipenem), khi mà kháng KS xuất hiện nhanh chóng (như trường hợp cephalosporins thế hệ 3) và khi mà độc tính được ghi nhận dễ dàng (như với aminoglycosides). Cho đến nay, chủ yếu là do những vấn đề về phương pháp học, rất khó mà chứng minh được hạn chế danh mục thuốc BV lại có hiệu quả trong việc ngăn chặn sự trỗi dậy của kháng KS hoặc cải thiện hiệu lực của KS. Tuy nhiên, những hạn chế này đã có hiệu quả trong những đợt bùng phát nhiễm khuẩn với các VK kháng thuốc, nhất là khi chúng được kết hợp với những biện pháp thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn và các hoạt động huấn luyện đào tạo về sử dụng KS.

3. Liệu pháp phối hợp kháng sinh:
Phối hợp KS đã từng được đề nghị như là một chiến thuật nhằm hạn chế sự trổi dậy của kháng KS, như đã được dùng đối với TK lao (Mycobacterium tuberculosis). Không may là không có được số liệu nào chứng nhận được giả thuyết này trong trường hợp viêm phổi bệnh viện. Cũng không có những số liệu khẳng định việc sử dụng phối hợp KS trong điều trị nhiễm trùng bệnh viện từ đường máu sẽ giúp ngăn ngừa được kháng KS xuất hiện sau đó. Tuy vậy, vẫn có những bằng chứng gián tiếp về sự hữu hiệu của việc phối hợp KS.
Ở bang Bắc Jutland, Đan Mạch, tất cả các nhiễm trùng máu đều được phân tích về kháng KS trong giai đoạn 14 năm (1981-1995). Tổng số có 8.840 chủng phân lập được từ 7.938 lượt nhiễm trùng máu. Mức kháng cephalosporins thế hệ 3, carbamapenems, aminoglycosides, và fluoroquinolones của Enterobacteriaceae là thấp (<1%). Phác đồ điều trị KS theo kinh nghiệm được khuyến cáo ở vùng này là sự phối hợp penicillin G hay ampicillin với một aminoglycoside, tỷ lệ bao phủ lên đến 94%. Kinh nghiệm này gợi ý rằng phối hợp KS với những thuốc có phổ hẹp qua một thời gian dài có thể giúp giảm thiểu kháng thuốc đối với các KS phổ rộng, đồng thời còn giúp điều trị hiệu quả những nhiễm trùng nặng, kể cả nhiễm trùng máu.

4. Xoay vòng kháng sinh:
Quan điểm xoay vòng các nhóm kháng sinh đã từng được tán thành như là một chiến thuật có hiệu quả trong việc làm giảm sự xuất hiện kháng KS. Trên lý thuyết, một họ KS hay một loại KS đặc thù bị ngưng sử dụng trong một khoảng thời gian định trước và được đưa vào sử dụng trở lại sau khi hết thời hạn đó, có khả năng hạn chế VK kháng thuốc đối với các KS được xoay vòng. Tuy nhiên, hiện có rất ít dữ liệu lâm sàng khảo sát về vấn đề thay đổi hay xoay vòng kháng sinh.
Ví dụ: Gerding và cs. đánh giá việc xoay vòng các aminoglycosides trong thời gian 10 năm ở Trung tâm Y học Quân sự Minneapolis, xoay vòng amikacin và gentamycin. Kháng gentamycin đã từng nổi lên như là một vấn đề lâm sàng khiến cho việc dùng thuốc đặc hiệu đó bị hạn chế trong bệnh viện này. Sử dụng xoay vòng với thời gian 12-51 tháng, những nhà nghiên cứu này đã tìm thấy sự gia giảm rõ rệt kháng gentamycin khi mà amikacin được sử dụng, nhưng kháng thuốc xuất hiện trở lại ngay khi sớm đưa vào sử dụng lại gentamycin. Tiếp sau đó, lần thứ hai, người ta đưa vào sử dụng từ từ gentamycin trở lại, thì không thấy kháng thuốc tái xuất hiện. Kinh nghiệm này gợi ý rằng xoay vòng các KS trong cùng một họ, ở một số tình huống, có khả năng là một chiến thuật hiệu quả nhằm giảm thấp kháng KS.
Gruson và cs. đã nhận thấy có giảm tần suất viêm phổi thở máy (VPTM) sau khi áp dụng một chương trình sử dụng KS bao gồm xoay vòng có giám sát và hạn chế sử dụng ceftazidime và ciprofloxacin, 2 loại KS được dùng rộng rãi, nhất là để điều trị VPTM, trước khi đưa vào sử dụng chương trình này. Việc lựa chọn KS được dựa vào các báo cáo hàng tháng về vi sinh vật được phân lập tại đơn vị HSTC và phổ nhậy với KS của chúng. Những thầy thuốc này như vậy, đã xoay vòng các thuốc KS dựa vào thông tin “cập nhật” và điều này cho phép kê đơn những KS có khả năng là hiệu quả hơn cho những người bệnh của họ. Họ cũng đã nhận thấy một sự gia giảm tần suất VPTM chủ yếu là nhờ vào giảm số lượt nhiễm khuẩn do các VK Gram âm kháng thuốc, như P. aeruginosa, Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophila,và Acinetobacter baumanii.

5. Liệu pháp kháng sinh đặc hiệu vùng miền:
Vi sinh gây NKBV trong một cơ sở điều trị biến thiên cùng với phổ nhậy cảm với KS của chúng. Thêm vào đó, người ta cũng đã mô tả sự biến đổi về phổ các VK gây NKBV cùng với tính nhậy cảm với KS theo thời gian. Điều này gợi ý rằng các bệnh viện nên phát triển những hệ thống thông báo về phổ tính nhậy cảm của VK đối với KS cho từng khoa hay từng khu vực (nội, ngoại, sản,…) của bệnh viện một cách đều đặn, bởi vì vẫn có khả năng xảy ra những biến thiên ngay trong các bệnh viện. Sử dụng những thông tin này có thể giúp cải thiện hiệu lực của liệu pháp KS bằng cách gia tăng tính hợp lý trong điều trị ban đầu các tình trạng nhiễm trùng.
Báo Dược lâm sàng tên tiếng Anh là Clinical Pharmacy Informations (Rational use of drugs) của đại học Dược Hà Nội số 10/06 đăng bài “Báo cáo hoạt động theo dõi sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở Việt-nam 6 tháng đầu năm 2006” tại 10 bệnh viện tham gia chương trình “ASTS: Antibiotic Susceptibility Test Surveillance” trong đó có bệnh viện Bạch-Mai, bệnh viện Trung ương Huế, bệnh viện Chợ-Rẫy, v.v... Đây là một biện pháp giúp cho các thầy thuốc Việt Nam sử dụng thuốc KS đặc hiệu riêng cho Việt Nam, dựa vào phổ nhậy KS của chương trình này. Sau đó, cũng trong chiều hướng này, Bộ Y tế Việt Nam cũng đã ra công văn số 139/KCB-NV ngày 26/2/2010 về báo cáo tình hình đề kháng kháng sinh đối với các bệnh viện tuyến trung ương và các bệnh viện có khả năng giám sát vi sinh và độ nhậy KS của vi khuẩn khá tốt. Ở các bệnh viện này, việc sử dụng KS đặc hiệu cho những vi sinh thường gặp tại bệnh viện của mình, nhất là có kèm theo kháng sinh đồ, nhất định sẽ thích hợp hơn nhiều.

6. Kháng sinh hạ bậc thang:
Ngày càng có nhiều bằng chứng lâm sàng gợi ý rằng thất bại khi điều trị bước đầu những nhiễm khuẩn nặng đã được xác định bằng vi sinh về sau (ví dụ, viêm phổi mắc phải trong bệnh viện, nhiễm trùng máu) với một phác đồ sử dụng KS ban đầu không thích hợp, thường kèm với tỷ lệ tử vong và gánh nặng bệnh tật của người bệnh tăng cao hơn.
Những vi sinh gây bệnh thường kết hợp với sử dụng KS ban đầu không thích hợp ở người bệnh VPTM bao gồm những VK Gram âm kháng KS (P. aeruginosa, các chủng Acinetobacter, Klebsiella pneumoniae, và các chủng Enterobacter) và tụ cầu vàng, đặc biệt là những chủng kháng methicillin. Ở những người bệnh bị nhiễm trùng máu mắc phải trong bệnh viện, VK Gram dương kháng KS (tụ cầu vàng, cầu khuẩn ruột kháng vancomycin và tụ cầu coagulase âm tính), các chủng Candida và, ít gặp hơn là các VK Gram âm kháng thuốc hầu hết góp phần vào những trường hợp được báo cáo là sử dụng KS không thích hợp.
Nên sử dụng phân tầng các yếu tố nguy cơ để nhận biết những người bệnh có nguy cơ cao mắc phải những bệnh nhiễm do VK kháng thuốc. Những yếu tố nguy cơ này bao gồm đã sử dụng KS trước khi vào viện, thời gian nằm viện kéo dài, và sự có mặt của những thiết bị xâm lấn (ví dụ như, catheter TMTT, ống nội khí quản, ống xông tiểu). Những người bệnh có nguy cơ mắc phải các bệnh nhiễm do VK kháng thuốc nên được điều trị ban đầu với một phối hợp KS cung ứng được sự bảo vệ bao phủ hầu hết các VK có vẻ hay gặp trong đơn vị HSTC của mình. Phương án điều trị KS ban đầu có khả năng bị thay đổi một khi người ta loại trừ được VK gây bệnh đặc hiệu dựa vào việc khảo sát những mẫu xét nghiệm thích hợp (ví dụ; nhuộm Gram các mẫu dịch lấy từ đường hô hấp dưới). Tuy nhiên, cách điều trị như thế luôn bị thay đổi khi mà tác nhân gây bệnh được nhận diện hoặc là phải ngưng hết cả lại khi mà chẩn đoán nhiễm khuẩn trở nên không đúng: đó là điều trị KS hạ bậc thang, liệu pháp đã được chứng minh là hiệu quả nhất là khi dùng trong những trường hợp VPTM.
Liệu pháp kháng sinh hạ bậc có thể được xem như là một chiến thuật nhằm tạo sự cân bằng giữa yêu cầu cần có được một điều trị KS ban đầu thích đáng với việc cần tránh sử dụng KS không cần thiết, là điều có thể gây tăng kháng thuốc.

7. Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật:
Trong thực hành lâm sàng ngoại khon, việc phân biệt chỉ định KS dự phòng với KS điều trị là rất quan trọng, vì điều này sẽ ảnh hưởng đến thời gian sử dụng KS cũng việc chọn lựa KS. KS dự phòng chỉ được khuyến cáo trong dự phòng trước, trong, và sau phẫu thuật. Không nên kéo dài KS dự phòng trên 24 gìơ sau khi mổ, bởi vì điều này chẳng cho phép ngăn được nhiễm trùng vết mổ (NTVM) do sự vấy nhiễm sau phẫu thuật. Sử dụng KS dự phòng kéo dài không thích hợp dẫn đến sự phát triển các VK kháng thuốc và cũng có thể che dấu các dấu hiệu nhiễm khuẩn đã thành lập, khiến cho việc chẩn đoán xác định thêm khó khăn. Ngược lại, sử dụng KS điều trị thường là bắt đầu trước khi mổ, kéo dài quá 24 giờ sau mổ và nhằm mục tiêu điều trị những nhiễm trùng đã xác định được là có liên quan đến phẫu thuật.

8. Các biện pháp đa chiều (kiểm soát nhiễm khuẩn và hạn chế sử dụng kháng sinh):
Một vài nghiên cứu gần đây gợi ý rằng các biện pháp thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn nhằm ngăn chặn sự lây truyền của những NKBV do vi khuẩn kháng KS có thể không hiệu quả trừ phi chúng được kết hợp với các biện pháp can thiệp vào KS. Quale và cs. đã tìm thấy rằng, mặc dù có một chương trình với các hàng rào bảo vệ che chắn rất chặt chẽ đối với những người bệnh nhiễm VRE (cầu khuẩn ruột kháng vancomycin), bao gồm cả việc để người bệnh VRE-dương tính vào phòng cách ly 1 giường bệnh, thực hiện lau rữa tầng sinh môn với chlorhexidine ở những người bệnh này, sử dụng găng tay và xà phòng có chlorhexidine để rửa tay, và nhiệt kế điện tử dùng một lần), vẫn có gần 50% người bệnh nội trú ở tại bệnh viện của họ được tìm thấy VRE quần cư ở hệ tiêu hóa. Trong nổ lực kiểm soát đợt bùng phát dịch này, danh mục thuốc bệnh viện được sửa đổi bằng cách hạn chế sử dụng vancomycin và cephalosporine thế hệ 3 đồng thời thêm vào các chất ức chế ß-lactamase (ampicillin/sulbactam và piperacillin /tazobactam) do tác dụng tăng cường chống cầu khuẩn ruột của chúng. Sử dụng trung bình hàng tháng của ceftazidime và vancomycin giảm đi lần lượt là 55 và 34%, sau 6 tháng áp dụng chiến thuật. Điều này đi kèm với sự gia giảm tần suất điểm của quần cư VRE trong phân từ 47% xuống còn 15% (P<0,001), cũng như giảm số lượng người bệnh có phân lập dương tính với VRE trên lâm sàng .


Tài liệu tham khảo:

1- Marin H. Kollef (2001): “Optimizing antibiotic therapy in the intensive care unit setting”. Critical care 2001; 5: 189-195. [Internet]
2- Evans RS, Pestotnik SL, Classen DC, Clemmer TP, Weaver LK, Orme JF, Lloyd JF, Burke JP (1998): “A computer assisted management program for antibiotics and other antiinfective agents”. N.Engl J Med 1998, 338:232-238. [Internet].
3- Rahal JJ, Urban C, Horn D, Freeman K, Segal-Maurer S, Maurer J, Mariano N, Marks S, Burns JM, Dominick D, Lim M (1998): “Class restriction of cephalosporin use to control cephalosporin resistance in nosocomial Klebsiella.” JAMA 1998, 208: 1233-1237. [Internet]
4- Kristensen B, Smedeggard HH, Pedersen MF, Dalehrup JF, Korsager B, Schonheyder HC (1999): “Antibiotic resistance patterns among blood culture isolates in a Danish county 1981-1995.”. J Med Microbiol 1999, 48:67-71. [Internet]
5- Gerding DN, Larson TA, Hughes RA, Weiler M, Shanholtzer C, Peterson LR (1991): “Aminoglycoside resistance and aminoglycoside usage: Ten years of experience in one hospital.” Antimicrb Agents Chemother 1991, 35:1284-1290. [Internet]
6- Gruson D, Gilbert G, Vargas F, Valentino R, Rebear C, Allery A, Gbikpi-Benissan G, Cardinaud JP (2000): “Rotation and restricted use of antibiotics in a medical intensive care unit: Impact on the incidence of ventilator-associated pneumonia caused by antibiotic-resistant gram-negative bacteria”. Am J Respir Crit Care Med 2000, 162:837-843. [Internet]
7- Kollef MH (1999): “The prevention of ventilator-asssociated pneumonia”. N Engl J Med 340(8):627-634. [Internet]
8- Trần Văn Ngọc: “Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện và phương pháp điều trị thích hợp trong giai đoạn hiện nay”. Y Học TPHCM; tập 12; phụ bản 1; 2008; Tr. 6-12.[Internet]
9- Antibiotic.ru : “Antimicrobial Therapy of Surgical Infection”. Project “Antibiotic Policy in Surgery 2003” [Internet]
10- Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật; PGS TS Phạm Phương Mai: http://tudu.com.vn/vn/thong-tin-y-hoc/thong-tin-thuoc/khang-sinh-du-phong-trong-phau-thuat/
10-Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật; PGS TS Hà Văn Quyết: http://www.vietduchospital.edu.vn/news_detail.asp?ID=1&CID=1&IDN=3639
11-Quale J, Landman D, Atwood E, Kreiswirth B, Willey BM, Di Tore V, Zaman M, Patel K, Saurina G, Huang W, Oydna E, Burrney S (1996): “Experince with a hospital-wide outbreak of vancomycin-resistant enterococci”. Am J Infect Control 1996, 24:372-379. [Internet]

dahanau
09-04-2011, 16:05
MỘT VÀI BIỆN PHÁP KHẮC PHỤC TÌNH TRẠNG KHÁNG KHÁNG SINH

1. Phác đồ/hướng dẫn điều trị: Các phác đồ/hướng dẫn (PĐHD) sử dụng kháng sinh do cơ sở điều trị hay các tổ chức/ quốc gia làm ra giúp tránh được việc sử dụng KS không cần thiết và làm tăng hiệu lực điều trị.
Ví dụ: - Phác đồ của Bộ Y tế Việt Nam trong “Tài liệu tập huấn sử dụng thuốc hợp lý trong điều trị của Bộ Y tế - 2005”;
- Hướng dẫn sử dụng KS của Bệnh viện Tourcoing - CH Pháp, của Bệnh viện trường Đại học Columbia - Mỹ,… và đặc biệt được các thầy thuốc lâm sàng yêu thích nhất là hướng dẫn sử dụng KS của Sandford.
Hiệu quả rõ rệt của các PĐHD đã được chứng minh tại Bệnh viện ”Latter Day Saints” ở TP Salt Lake, Bang Utah; nơi đây có hệ thống mạn vi tính hướng dẫn việc sử dụng KS. Hệ thống này tự động nhận biết và giảm thiểu các tác dụng ngoại ý của thuốc KS và đã làm giảm được việc sử dụng KS không thích hợp so với tình huống thầy thuốc chỉ định KS (1998). Khi mà phương tiện kỹ thuật, như là máy tính bỏ túi hoặc các thiết bị thông tin cầm tay, trở thành phổ biến các phác đồ điều trị càng dễ tác động đến việc kê đơn kháng sinh hợp lý của thầy thuốc.

2. Hạn chế danh mục thuốc bệnh viện:
Biện pháp này thường được áp dụng đối với các thuốc có phổ tác dụng rộng (như là imipenem), khi mà kháng KS xuất hiện nhanh chóng (như trường hợp cephalosporins thế hệ 3) và khi mà độc tính được ghi nhận dễ dàng (như với aminoglycosides). Cho đến nay, chủ yếu là do những vấn đề về phương pháp học, rất khó mà chứng minh được hạn chế danh mục thuốc BV lại có hiệu quả trong việc ngăn chặn sự trỗi dậy của kháng KS hoặc cải thiện hiệu lực của KS. Tuy nhiên, những hạn chế này đã có hiệu quả trong những đợt bùng phát nhiễm khuẩn với các VK kháng thuốc, nhất là khi chúng được kết hợp với những biện pháp thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn và các hoạt động huấn luyện đào tạo về sử dụng KS.

3. Liệu pháp phối hợp kháng sinh:
Phối hợp KS đã từng được đề nghị như là một chiến thuật nhằm hạn chế sự trổi dậy của kháng KS, như đã được dùng đối với TK lao (Mycobacterium tuberculosis). Không may là không có được số liệu nào chứng nhận được giả thuyết này trong trường hợp viêm phổi bệnh viện. Cũng không có những số liệu khẳng định việc sử dụng phối hợp KS trong điều trị nhiễm trùng bệnh viện từ đường máu sẽ giúp ngăn ngừa được kháng KS xuất hiện sau đó. Tuy vậy, vẫn có những bằng chứng gián tiếp về sự hữu hiệu của việc phối hợp KS.
Ở bang Bắc Jutland, Đan Mạch, tất cả các nhiễm trùng máu đều được phân tích về kháng KS trong giai đoạn 14 năm (1981-1995). Tổng số có 8.840 chủng phân lập được từ 7.938 lượt nhiễm trùng máu. Mức kháng cephalosporins thế hệ 3, carbamapenems, aminoglycosides, và fluoroquinolones của Enterobacteriaceae là thấp (<1%). Phác đồ điều trị KS theo kinh nghiệm được khuyến cáo ở vùng này là sự phối hợp penicillin G hay ampicillin với một aminoglycoside, tỷ lệ bao phủ lên đến 94%. Kinh nghiệm này gợi ý rằng phối hợp KS với những thuốc có phổ hẹp qua một thời gian dài có thể giúp giảm thiểu kháng thuốc đối với các KS phổ rộng, đồng thời còn giúp điều trị hiệu quả những nhiễm trùng nặng, kể cả nhiễm trùng máu.

4. Xoay vòng kháng sinh:
Quan điểm xoay vòng các nhóm kháng sinh đã từng được tán thành như là một chiến thuật có hiệu quả trong việc làm giảm sự xuất hiện kháng KS. Trên lý thuyết, một họ KS hay một loại KS đặc thù bị ngưng sử dụng trong một khoảng thời gian định trước và được đưa vào sử dụng trở lại sau khi hết thời hạn đó, có khả năng hạn chế VK kháng thuốc đối với các KS được xoay vòng. Tuy nhiên, hiện có rất ít dữ liệu lâm sàng khảo sát về vấn đề thay đổi hay xoay vòng kháng sinh.
Ví dụ: Gerding và cs. đánh giá việc xoay vòng các aminoglycosides trong thời gian 10 năm ở Trung tâm Y học Quân sự Minneapolis, xoay vòng amikacin và gentamycin. Kháng gentamycin đã từng nổi lên như là một vấn đề lâm sàng khiến cho việc dùng thuốc đặc hiệu đó bị hạn chế trong bệnh viện này. Sử dụng xoay vòng với thời gian 12-51 tháng, những nhà nghiên cứu này đã tìm thấy sự gia giảm rõ rệt kháng gentamycin khi mà amikacin được sử dụng, nhưng kháng thuốc xuất hiện trở lại ngay khi sớm đưa vào sử dụng lại gentamycin. Tiếp sau đó, lần thứ hai, người ta đưa vào sử dụng từ từ gentamycin trở lại, thì không thấy kháng thuốc tái xuất hiện. Kinh nghiệm này gợi ý rằng xoay vòng các KS trong cùng một họ, ở một số tình huống, có khả năng là một chiến thuật hiệu quả nhằm giảm thấp kháng KS.
Gruson và cs. đã nhận thấy có giảm tần suất viêm phổi thở máy (VPTM) sau khi áp dụng một chương trình sử dụng KS bao gồm xoay vòng có giám sát và hạn chế sử dụng ceftazidime và ciprofloxacin, 2 loại KS được dùng rộng rãi, nhất là để điều trị VPTM, trước khi đưa vào sử dụng chương trình này. Việc lựa chọn KS được dựa vào các báo cáo hàng tháng về vi sinh vật được phân lập tại đơn vị HSTC và phổ nhậy với KS của chúng. Những thầy thuốc này như vậy, đã xoay vòng các thuốc KS dựa vào thông tin “cập nhật” và điều này cho phép kê đơn những KS có khả năng là hiệu quả hơn cho những người bệnh của họ. Họ cũng đã nhận thấy một sự gia giảm tần suất VPTM chủ yếu là nhờ vào giảm số lượt nhiễm khuẩn do các VK Gram âm kháng thuốc, như P. aeruginosa, Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophila,và Acinetobacter baumanii.

5. Liệu pháp kháng sinh đặc hiệu vùng miền:
Vi sinh gây NKBV trong một cơ sở điều trị biến thiên cùng với phổ nhậy cảm với KS của chúng. Thêm vào đó, người ta cũng đã mô tả sự biến đổi về phổ các VK gây NKBV cùng với tính nhậy cảm với KS theo thời gian. Điều này gợi ý rằng các bệnh viện nên phát triển những hệ thống thông báo về phổ tính nhậy cảm của VK đối với KS cho từng khoa hay từng khu vực (nội, ngoại, sản,…) của bệnh viện một cách đều đặn, bởi vì vẫn có khả năng xảy ra những biến thiên ngay trong các bệnh viện. Sử dụng những thông tin này có thể giúp cải thiện hiệu lực của liệu pháp KS bằng cách gia tăng tính hợp lý trong điều trị ban đầu các tình trạng nhiễm trùng.
Báo Dược lâm sàng tên tiếng Anh là Clinical Pharmacy Informations (Rational use of drugs) của đại học Dược Hà Nội số 10/06 đăng bài “Báo cáo hoạt động theo dõi sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở Việt-nam 6 tháng đầu năm 2006” tại 10 bệnh viện tham gia chương trình “ASTS: Antibiotic Susceptibility Test Surveillance” trong đó có bệnh viện Bạch-Mai, bệnh viện Trung ương Huế, bệnh viện Chợ-Rẫy, v.v... Đây là một biện pháp giúp cho các thầy thuốc Việt Nam sử dụng thuốc KS đặc hiệu riêng cho Việt Nam, dựa vào phổ nhậy KS của chương trình này. Sau đó, cũng trong chiều hướng này, Bộ Y tế Việt Nam cũng đã ra công văn số 139/KCB-NV ngày 26/2/2010 về báo cáo tình hình đề kháng kháng sinh đối với các bệnh viện tuyến trung ương và các bệnh viện có khả năng giám sát vi sinh và độ nhậy KS của vi khuẩn khá tốt. Ở các bệnh viện này, việc sử dụng KS đặc hiệu cho những vi sinh thường gặp tại bệnh viện của mình, nhất là có kèm theo kháng sinh đồ, nhất định sẽ thích hợp hơn nhiều.

6. Kháng sinh hạ bậc thang:
Ngày càng có nhiều bằng chứng lâm sàng gợi ý rằng thất bại khi điều trị bước đầu những nhiễm khuẩn nặng đã được xác định bằng vi sinh về sau (ví dụ, viêm phổi mắc phải trong bệnh viện, nhiễm trùng máu) với một phác đồ sử dụng KS ban đầu không thích hợp, thường kèm với tỷ lệ tử vong và gánh nặng bệnh tật của người bệnh tăng cao hơn.
Những vi sinh gây bệnh thường kết hợp với sử dụng KS ban đầu không thích hợp ở người bệnh VPTM bao gồm những VK Gram âm kháng KS (P. aeruginosa, các chủng Acinetobacter, Klebsiella pneumoniae, và các chủng Enterobacter) và tụ cầu vàng, đặc biệt là những chủng kháng methicillin. Ở những người bệnh bị nhiễm trùng máu mắc phải trong bệnh viện, VK Gram dương kháng KS (tụ cầu vàng, cầu khuẩn ruột kháng vancomycin và tụ cầu coagulase âm tính), các chủng Candida và, ít gặp hơn là các VK Gram âm kháng thuốc hầu hết góp phần vào những trường hợp được báo cáo là sử dụng KS không thích hợp.
Nên sử dụng phân tầng các yếu tố nguy cơ để nhận biết những người bệnh có nguy cơ cao mắc phải những bệnh nhiễm do VK kháng thuốc. Những yếu tố nguy cơ này bao gồm đã sử dụng KS trước khi vào viện, thời gian nằm viện kéo dài, và sự có mặt của những thiết bị xâm lấn (ví dụ như, catheter TMTT, ống nội khí quản, ống xông tiểu). Những người bệnh có nguy cơ mắc phải các bệnh nhiễm do VK kháng thuốc nên được điều trị ban đầu với một phối hợp KS cung ứng được sự bảo vệ bao phủ hầu hết các VK có vẻ hay gặp trong đơn vị HSTC của mình. Phương án điều trị KS ban đầu có khả năng bị thay đổi một khi người ta loại trừ được VK gây bệnh đặc hiệu dựa vào việc khảo sát những mẫu xét nghiệm thích hợp (ví dụ; nhuộm Gram các mẫu dịch lấy từ đường hô hấp dưới). Tuy nhiên, cách điều trị như thế luôn bị thay đổi khi mà tác nhân gây bệnh được nhận diện hoặc là phải ngưng hết cả lại khi mà chẩn đoán nhiễm khuẩn trở nên không đúng: đó là điều trị KS hạ bậc thang, liệu pháp đã được chứng minh là hiệu quả nhất là khi dùng trong những trường hợp VPTM.
Liệu pháp kháng sinh hạ bậc có thể được xem như là một chiến thuật nhằm tạo sự cân bằng giữa yêu cầu cần có được một điều trị KS ban đầu thích đáng với việc cần tránh sử dụng KS không cần thiết, là điều có thể gây tăng kháng thuốc.

7. Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật:
Trong thực hành lâm sàng ngoại khon, việc phân biệt chỉ định KS dự phòng với KS điều trị là rất quan trọng, vì điều này sẽ ảnh hưởng đến thời gian sử dụng KS cũng việc chọn lựa KS. KS dự phòng chỉ được khuyến cáo trong dự phòng trước, trong, và sau phẫu thuật. Không nên kéo dài KS dự phòng trên 24 gìơ sau khi mổ, bởi vì điều này chẳng cho phép ngăn được nhiễm trùng vết mổ (NTVM) do sự vấy nhiễm sau phẫu thuật. Sử dụng KS dự phòng kéo dài không thích hợp dẫn đến sự phát triển các VK kháng thuốc và cũng có thể che dấu các dấu hiệu nhiễm khuẩn đã thành lập, khiến cho việc chẩn đoán xác định thêm khó khăn. Ngược lại, sử dụng KS điều trị thường là bắt đầu trước khi mổ, kéo dài quá 24 giờ sau mổ và nhằm mục tiêu điều trị những nhiễm trùng đã xác định được là có liên quan đến phẫu thuật.

8. Các biện pháp đa chiều (kiểm soát nhiễm khuẩn và hạn chế sử dụng kháng sinh):
Một vài nghiên cứu gần đây gợi ý rằng các biện pháp thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn nhằm ngăn chặn sự lây truyền của những NKBV do vi khuẩn kháng KS có thể không hiệu quả trừ phi chúng được kết hợp với các biện pháp can thiệp vào KS. Quale và cs. đã tìm thấy rằng, mặc dù có một chương trình với các hàng rào bảo vệ che chắn rất chặt chẽ đối với những người bệnh nhiễm VRE (cầu khuẩn ruột kháng vancomycin), bao gồm cả việc để người bệnh VRE-dương tính vào phòng cách ly 1 giường bệnh, thực hiện lau rữa tầng sinh môn với chlorhexidine ở những người bệnh này, sử dụng găng tay và xà phòng có chlorhexidine để rửa tay, và nhiệt kế điện tử dùng một lần), vẫn có gần 50% người bệnh nội trú ở tại bệnh viện của họ được tìm thấy VRE quần cư ở hệ tiêu hóa. Trong nổ lực kiểm soát đợt bùng phát dịch này, danh mục thuốc bệnh viện được sửa đổi bằng cách hạn chế sử dụng vancomycin và cephalosporine thế hệ 3 đồng thời thêm vào các chất ức chế ß-lactamase (ampicillin/sulbactam và piperacillin /tazobactam) do tác dụng tăng cường chống cầu khuẩn ruột của chúng. Sử dụng trung bình hàng tháng của ceftazidime và vancomycin giảm đi lần lượt là 55 và 34%, sau 6 tháng áp dụng chiến thuật. Điều này đi kèm với sự gia giảm tần suất điểm của quần cư VRE trong phân từ 47% xuống còn 15% (P<0,001), cũng như giảm số lượng người bệnh có phân lập dương tính với VRE trên lâm sàng .


Tài liệu tham khảo:

1- Marin H. Kollef (2001): “Optimizing antibiotic therapy in the intensive care unit setting”. Critical care 2001; 5: 189-195. [Internet]
2- Evans RS, Pestotnik SL, Classen DC, Clemmer TP, Weaver LK, Orme JF, Lloyd JF, Burke JP (1998): “A computer assisted management program for antibiotics and other antiinfective agents”. N.Engl J Med 1998, 338:232-238. [Internet].
3- Rahal JJ, Urban C, Horn D, Freeman K, Segal-Maurer S, Maurer J, Mariano N, Marks S, Burns JM, Dominick D, Lim M (1998): “Class restriction of cephalosporin use to control cephalosporin resistance in nosocomial Klebsiella.” JAMA 1998, 208: 1233-1237. [Internet]
4- Kristensen B, Smedeggard HH, Pedersen MF, Dalehrup JF, Korsager B, Schonheyder HC (1999): “Antibiotic resistance patterns among blood culture isolates in a Danish county 1981-1995.”. J Med Microbiol 1999, 48:67-71. [Internet]
5- Gerding DN, Larson TA, Hughes RA, Weiler M, Shanholtzer C, Peterson LR (1991): “Aminoglycoside resistance and aminoglycoside usage: Ten years of experience in one hospital.” Antimicrb Agents Chemother 1991, 35:1284-1290. [Internet]
6- Gruson D, Gilbert G, Vargas F, Valentino R, Rebear C, Allery A, Gbikpi-Benissan G, Cardinaud JP (2000): “Rotation and restricted use of antibiotics in a medical intensive care unit: Impact on the incidence of ventilator-associated pneumonia caused by antibiotic-resistant gram-negative bacteria”. Am J Respir Crit Care Med 2000, 162:837-843. [Internet]
7- Kollef MH (1999): “The prevention of ventilator-asssociated pneumonia”. N Engl J Med 340(8):627-634. [Internet]
8- Trần Văn Ngọc: “Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện và phương pháp điều trị thích hợp trong giai đoạn hiện nay”. Y Học TPHCM; tập 12; phụ bản 1; 2008; Tr. 6-12.[Internet]
9- Antibiotic.ru : “Antimicrobial Therapy of Surgical Infection”. Project “Antibiotic Policy in Surgery 2003” [Internet]
10- Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật; PGS TS Phạm Phương Mai: http://tudu.com.vn/vn/thong-tin-y-hoc/thong-tin-thuoc/khang-sinh-du-phong-trong-phau-thuat/
10-Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật; PGS TS Hà Văn Quyết: http://www.vietduchospital.edu.vn/news_detail.asp?ID=1&CID=1&IDN=3639
11-Quale J, Landman D, Atwood E, Kreiswirth B, Willey BM, Di Tore V, Zaman M, Patel K, Saurina G, Huang W, Oydna E, Burrney S (1996): “Experince with a hospital-wide outbreak of vancomycin-resistant enterococci”. Am J Infect Control 1996, 24:372-379. [Internet]

vanthao
09-04-2011, 18:55
Anh Trungbach12hoa gửi cho em với nha. Cảm ơn anh nhé.
Mail: vanthao.vatm@gmail.com

Dr_nguyenhuong
03-10-2011, 21:32
Bạn gửi cho mình xin nhé: bstungpttk103@gmail.com. Cảm ơn bạn nhiều.

Drug Designer
25-11-2011, 21:26
Sao phải lo lắng thế bạn, điều quan trọng là bạn biết bệnh đó đựoc chỉ định với nhóm kháng sinh gì, bạn chỉ định đúng nhóm đó là được.Còn bạn dùng loại hoạt chất hay biệt dược nào là tùy bạn, trên thị trường có rất nhiều loại, đâu cứ nhất nhất phải giống như trong bệnh phòng mà bạn học, vì thuốc thay đổi hàng ngày,lại tùy từng khoa phòng, từng bệnh viện, trong tủ thuốc của họ có những kháng sinh gì, nay mai bạn đi làm ở đâu thì lại phải chọn thuốc theo khoa mà bạn có.Chẳng hạn nhiễm trùng niệu thì hay dùng nhóm Quinolon (oflo,norflo,cipro,levo...)Nhiễm trùng thần kinh thi cepha 3( cefotaxime,ceftriaxone...)+ Quinolon, Nhiễm trùng hô hấp dươi thì cũng Cepha 3+ AG ( genta, kana...)..v.v.v.Theo thời gian sẽ dần dần tích lúy kinh nghiệm xem nên chọn loại nào thì tốt cho trường hợp/đối tượng nào, cách dùng sao cho hiệu quả...nói chung cái đó cần có thời gian bạn ạ.Bây giờ y5 chỉ tiêu cứ là kêu đúng loại thuốc cái đã.he.
Mong chỉ giáo thêm.

Theo mình thì nhiễm trùng niệu nên dùng nhóm pefloxacine vì nhóm này có thời gian bán hủy dài hơn những thuốc trong nhóm. Do có thời gian bán hủy dài nên thuốc nhóm này có thể sử dụng liều duy nhất 800mg (Péflacine Monodose 400mg/viên x 2 viên).
Lưu ý khi dùng một số thuốc trong nhóm quinolon là phải dùng trong bữa ăn (từ này là sách vở, nhưng phải hiểu là ăn xong uống ngay, chứ không phải ăn một miếng rồi uống rồi lại ăn đâu nhé ;) )

x.a.o
25-11-2011, 22:18
Theo mình thì nhiễm trùng niệu nên dùng nhóm pefloxacine vì nhóm này có thời gian bán hủy dài hơn những thuốc trong nhóm. Do có thời gian bán hủy dài nên thuốc nhóm này có thể sử dụng liều duy nhất 800mg (Péflacine Monodose 400mg/viên x 2 viên).
Lưu ý khi dùng một số thuốc trong nhóm quinolon là phải dùng trong bữa ăn (từ này là sách vở, nhưng phải hiểu là ăn xong uống ngay, chứ không phải ăn một miếng rồi uống rồi lại ăn đâu nhé ;) )

Nhiễm trùng tiểu (tác nhạn gây bệnh là S. saprophyticus, E Coli, C.trachomatis) nên điều trị dùng nhóm Cephalosporin, Bactrim, Doxycyline cũng đuợc nhưng hay bị đề kháng do đó thường dùng nhóm Quinolon (có đến 4 thế hệ )
Pefloxacin là được xếp vào thế hệ 2 cùng hoạt chất ciproflaxacine
Peflacine là hàng Avertis chi được lưu hành tại Pháp mà không lưu hành đựoc tại Mỹ, FDA (cục quản lý thuốc và thực phẩm của Mỹ) không công nhận . Tớ chả biết là sao, có lẽ có tác dụng phụ như viêm gân (tendinitis) :D
Hàng mà FDA không công nhận thì không nên xài :D (ý kiến riêng của tớ thôi nhé)

Drug Designer
25-11-2011, 23:47
x.a.o ơi, thuốc chưa được FDA công nhận nhiều lắm, nếu bạn chọn như vậy thì sẽ bỏ sót nhiều thuốc có tác dụng cần thiết đó. Tớ cũng đồng ý là FDA là một tổ chức uy tín để tham khảo, nhưng BYT VN cũng đã có luật khuyến cáo giới chuyên môn không nên dựa vào FDA rồi (cấm không được sử dụng tên của tổ chức Y Tế, chứng nhận để giới thiệu thuốc là tốt). Ngẫm lại Bộ của mình cũng có lý, vì Thalidomide trước đó cũng được FDA approved, nhưng vẫn là sai lầm của thời đại (gây quái thai : chim cánh cụt)

Tham khảo: (hơi lạc đề xíu mong bà con thông cảm)
One of the bigger scandals to hit the pharmaceutical industry came in the form of Thalidomide, a drug marketed throughout Europe in the late 1950's as sedative, pain killer and a morning sickness preventative for pregnant women.

Only it wasn't. By 1960 the drug was widely available throughout the world (even as an over-the-counter item in Germany) and the horrible side effects came to light. Children born with an alarming number of birth defects, most in the area of gross deformities.

By 1961, the FDA instituted a recall of Thalidomide and banned its use. But the question was, why did the FDA take so long to make these horrific discoveries and why did they wait almost a year to get them off the market?

bùi lười
09-07-2012, 01:22
Đào mộ lại bài này. Không biết mọi người có vào đọc nữa không?
Anh Trungbach12hoa gửi bài cho em với nhé.
buvita3091@yahoo.com.vn
Cảm ơn anh!